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第一章  中醫(yī)診斷方法

第一節(jié)   問(wèn)診

知識(shí)點(diǎn)一:?jiǎn)栐\注意事項(xiàng)

1、環(huán)境安靜;2、一般問(wèn)患者本人;3、態(tài)度和藹,不能暗示;4、通俗易懂,不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

知識(shí)點(diǎn)二:?jiǎn)栐\內(nèi)容

十問(wèn)歌:一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗,三問(wèn)頭身四問(wèn)便,五問(wèn)飲食六胸腹,七聾八渴俱當(dāng)辨,九問(wèn)舊病十問(wèn)因,再兼服藥參機(jī)變,婦女尤必問(wèn)月經(jīng),遲速閉崩皆可見,再添片語(yǔ)告兒科,天花麻疹全占驗(yàn)。

問(wèn)診內(nèi)容包括:一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史和家族史等。主訴為疾病的主要矛盾,現(xiàn)病史包括起病情況、診治過(guò)程和現(xiàn)在癥狀,兩者是問(wèn)診的主要內(nèi)容。

部位、輕重、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、頻率、誘因、新久、兼次癥等。

1、問(wèn)寒熱

惡寒發(fā)熱(寒熱之多少)、但寒不熱(新久)、但熱不寒(壯、微、潮)、寒熱往來(lái)(有無(wú)定時(shí));

2、問(wèn)汗

表證汗出、里證汗出(自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、絕汗)、局部汗出;

3、問(wèn)疼痛

疼痛的部位、疼痛的性質(zhì)(脹、刺、冷、重、酸、隱)

4、問(wèn)耳目

耳聾、耳鳴;目眩、目痛。

5、問(wèn)睡眠

失眠(夢(mèng)否)、嗜睡;

6、問(wèn)飲食口味

口渴與飲水(口不渴飲、口渴欲飲、喜冷飲、熱飲)、食欲與食量(食欲減退、厭食、消谷善饑)、口味(淡、甜、黏膩、酸、苦、澀、咸);

7、問(wèn)二便

1)問(wèn)大便:

便次(便秘、泄瀉)、便質(zhì)(完谷不化、溏結(jié)不調(diào)、先干后稀、便膿血、便血)

、排便感異常(灼熱、里急后重、排便不爽、腹痛欲便而排出不爽、腹瀉不爽,大便酸腐臭穢)、大便失禁;

2)問(wèn)小便

便次(頻數(shù)之新久)、尿量(多少)、排尿感異常(澀痛、余溺不盡、小便失禁、遺尿)

8、問(wèn)經(jīng)帶

1)月經(jīng):

經(jīng)期異常(先期、后期、無(wú)定期)、經(jīng)量異常(過(guò)多、過(guò)少);

2)帶下:

白帶、黃帶、赤白帶;

 

 

第二節(jié)  望診

知識(shí)點(diǎn)一:望診注意事項(xiàng)

1、光線充足;2、充分暴露受檢部位;3、熟悉各部位組織與內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)聯(lián);4、四診合參;

知識(shí)點(diǎn)二:望診的內(nèi)容

1、望神(得神、少神、失神、假神、神亂)

2、望色(常色與病色、五色主?。?/span>

3、望形體(強(qiáng)弱胖瘦)、望形態(tài)(動(dòng)靜姿態(tài)、異常動(dòng)作)

4、望頭面(小兒囟門、頭顱形態(tài)、頭發(fā)異常、面腫、驚恐貌、苦笑貌等)

5、望五官

1)望目:五輪學(xué)說(shuō)、目赤腫痛、目眥淡白、目胞浮腫、眼窩凹陷等;

2)望耳:淡白、紅腫、焦黑、耳背紅絡(luò)、瘦小、干枯萎縮、流膿等;

3)望鼻:色澤、形態(tài)、鼻涕黃白;

4)望口唇:色澤、形態(tài)、涎;

5)望齒齦:

6)望咽喉

6、望軀體(頸項(xiàng)、胸脅、腹部、腰背部)

7、望四肢:形態(tài)、動(dòng)態(tài)

8、望二陰:

9、望皮膚:色澤形態(tài)病態(tài)

10、望排出物:痰涎、鼻涕、嘔吐物、大便、小便

11、望小兒指紋:

1)正常小兒指紋:色淺紅略紫,粗細(xì)適中;

2)病理指紋:風(fēng)、氣、命;鮮紅、紫紅、青色、紫黑、淡白;浮而顯露、沉隱不顯、淡細(xì)、濃粗;

12、望舌:正常為淡紅舌、薄白苔;

1)舌神:

2)舌色:淡紅、淡白、紅絳、紫舌;

3)舌形:老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋;

4)舌苔:厚薄、潤(rùn)燥、腐膩、偏全、真假、剝落、白、黃、灰黑;

第三節(jié)   聞診

知識(shí)點(diǎn)一:注意事項(xiàng)

環(huán)境安靜;病體氣味與病室氣味

知識(shí)點(diǎn)二:聞診內(nèi)容

1、正常聲音:性別、年齡、稟賦、情志

2、病聲:

1)發(fā)音:聲重、嘶啞、鼻鼾、呻吟、驚呼;

2)語(yǔ)言:譫語(yǔ)、鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)、狂言、言蹇

3)呼吸:喘、哮、短氣、少氣

4)咳嗽:重濁、輕清低微、咳而有痰、等

5)嘔吐:緩急、與飲食關(guān)系、朝食暮吐

6)呃逆:高亢、低沉、新久

7)噯氣:與飲食、情志、外感關(guān)系

8)太息

3、嗅氣味

1)病體氣味:口氣、汗氣、痰涕之氣、二便之氣、經(jīng)帶惡露之氣、嘔吐物之氣

2)病室氣味:

 

 

 

第四節(jié)  切診

知識(shí)點(diǎn)一:診脈的方法

1、診脈的部位:寸關(guān)尺及三部九候、寸口分侯臟腑;

2、診脈時(shí)間:以平旦為宜;診脈之要、虛靜為保;“五十動(dòng)”;

3、診脈體位:坐位或正臥位,手臂與心臟近于同一水平,直腕,掌心向上;

4、診脈指法:左右、右左、中指定關(guān)、疏密有章

5、運(yùn)指:總按、單診、舉法、按法、尋法

6、調(diào)息

7、脈象要素:位次形勢(shì)

知識(shí)點(diǎn)二:診脈的內(nèi)容

1、正常脈象:胃、根、神

2、生理變異:季節(jié)、地理環(huán)境、性別、年齡、形體、情志、勞逸、飲食、解剖

3、病理脈象:浮沉遲數(shù)虛實(shí)等。

 

第二章

講課內(nèi)容:感冒、咳嗽、哮病、喘證、肺脹、肺癆

大綱要求:感冒、咳嗽、哮病、喘證、肺脹、肺癆的病癥特點(diǎn)、類證鑒別、辨證論治、調(diào)護(hù)等

類證鑒別是難點(diǎn)、辨證論治是重點(diǎn)。

 

 

第一節(jié)  感冒

知識(shí)點(diǎn)一:病癥特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適等為特征者可診斷為感冒。該病多發(fā)于冬春兩季。

知識(shí)點(diǎn)二:類證鑒別

1.感冒與風(fēng)溫初起

感冒發(fā)熱多不高或不發(fā)熱,病勢(shì)輕,不傳變,服解表藥后多能汗出熱退、身涼脈靜;風(fēng)溫病勢(shì)急驟,寒戰(zhàn)發(fā)熱,汗出后熱雖暫降,但脈數(shù)不靜,身熱旋即復(fù)起,咳嗽胸痛,頭痛較劇,甚至可見神昏、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。

2. 普通感冒與時(shí)行感冒

普通感冒病情較輕,全身癥狀不重,少有傳變。在氣候變化時(shí)發(fā)病率可以升高,但無(wú)明顯流行特點(diǎn)。若感冒1周以上不愈,發(fā)熱不退或反見加重,應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病,傳變?nèi)肜铩?/span>

時(shí)行感冒病情較重,發(fā)病急,全身癥狀顯著,可以發(fā)生傳變,化熱入里,繼發(fā)或合并它病,具有廣泛的傳染性、流行性。

知識(shí)點(diǎn)三:辨證論治

辨證要點(diǎn)

本證病邪在肺衛(wèi),辨證為表實(shí)證。臨床要區(qū)別風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑濕兼夾之證,還需注意虛體外感者邪正虛實(shí)主次關(guān)系。

證型

辨證要點(diǎn)

治法

代表方(加減)

風(fēng)寒束表證

惡寒重發(fā)熱輕,鼻塞聲重,流清涕,咳痰質(zhì)稀,頭身痛,無(wú)汗

苔薄白,脈浮或浮緊

辛溫解表

荊防達(dá)表湯或荊防敗毒散

風(fēng)熱犯表證

發(fā)熱重惡寒輕,流濁涕,咽干咽痛,咳嗽痰粘,,有汗

苔舌邊尖紅薄黃,脈浮數(shù)

辛涼解表

銀翹散或蔥豉桔梗湯。

暑濕傷表證

身熱微惡風(fēng)寒,肢體酸重或疼痛,頭昏重脹痛,胸悶泛惡,舌苔薄黃而膩

舌苔薄黃而膩,脈濡數(shù)

清暑祛濕解表

新加香薷飲

氣虛感冒

惡寒較重,無(wú)汗,咯痰無(wú)力,平素體弱反復(fù)外感

舌苔薄白,脈浮無(wú)力

益氣解表

參蘇飲

陰虛感冒

身熱少汗,口干心煩,干咳少痰

舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)

滋陰解表

加減葳蕤湯

 

 

知識(shí)點(diǎn)四:調(diào)護(hù)

本病在流行季節(jié)須積極防治。生活上應(yīng)慎起居,適寒溫,在冬春之際尤當(dāng)注意防寒保暖,盛夏亦不可貪涼露宿。注意鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),以御外邪。常易患感冒者,可堅(jiān)持每天按摩迎香穴,并服用防治方藥。冬春風(fēng)寒當(dāng)令季節(jié),可服貫眾湯;夏令暑濕當(dāng)令季節(jié),可服藿佩湯;如時(shí)邪毒盛,流行廣泛,可用貫眾、板藍(lán)根、生甘草煎服。流行季節(jié)少去人多之處。

練習(xí)題

張某,男,22歲,學(xué)生。201035日初診。昨天下午因受涼于今晨6時(shí)左右突發(fā)高熱,伴頭痛,微惡寒,鼻塞,流濁涕,咽痛。t39.5,p106/分,r21/分,bp115/70mmh,

神志清,精神差,面紅,咽部充血,雙側(cè)扁桃體ⅰ度腫大,雙肺呼吸音稍粗,心率106/分,

律齊,無(wú)雜音,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。血常規(guī):wbc 12.6×109/l,n% 83%,胸片示:雙肺紋理增粗。

答題要求:

1.根據(jù)上述病例摘要,在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別:請(qǐng)與時(shí)行感冒相鑒別。

參考答案:

辨病辨證依據(jù):患者以高熱、微惡寒、頭痛、鼻塞、流濁涕、咽痛等為臨床表現(xiàn),可診斷為感冒,屬風(fēng)熱型。風(fēng)熱襲表,熱郁肌腠,衛(wèi)表失和,故見發(fā)熱、微惡寒,風(fēng)熱上擾則頭痛;風(fēng)熱之邪熏蒸清道,肺氣不宣,故見咽痛,鼻塞,流濁涕;舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)為風(fēng)熱侵于肺衛(wèi)之征。

中醫(yī)病證鑒別:普通感冒病情較輕,全身癥狀不重,少有傳變。在氣候變化時(shí)發(fā)病率可以升高,但無(wú)明顯流行特點(diǎn)。若感冒1周以上不愈,發(fā)熱不退或反見加重,應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病,傳變?nèi)肜?;時(shí)行感冒病情較重,發(fā)病急,全身癥狀顯著,可以發(fā)生傳變,化熱入里,繼發(fā)或合并它病,具有廣泛的傳染性、流行性。

診斷:中醫(yī)疾病診斷:感冒   中醫(yī)證候診斷:風(fēng)熱犯表證

中醫(yī)治法:辛涼解表

方劑:銀翹散加減

藥物組成、劑量及煎服法:

銀花15g  連翹15g  竹葉10g  荊芥10g  牛蒡子10g  薄荷6g(后下)  生石膏20g(包煎)  菊花10g

水煎,每日1劑,分2次服。

 

 

第二節(jié)      咳嗽

     知識(shí)點(diǎn)一:病證特點(diǎn)

     臨床以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)者可診斷為咳嗽,可分為外感、內(nèi)傷兩大類。

     知識(shí)點(diǎn)二:類證鑒別

 咳嗽與咳喘的鑒別:咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn),不伴喘證;咳喘則咳而伴喘,常因咳嗽反復(fù)發(fā)作,由咳致喘,臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。

 

 

知識(shí)點(diǎn)三:辨證論治

咳嗽的辨證要點(diǎn)

1.區(qū)別外感內(nèi)傷

主要從病史新久,起病緩急,是否兼有表證著眼。

(1)外感咳嗽多為新病,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證,屬于邪實(shí)。

(2)內(nèi)傷咳嗽久病或反復(fù)發(fā)作,起病緩,身無(wú)表證,兼見他臟表現(xiàn),多見虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí)。

2.辨證候的虛實(shí)

外感咳嗽屬于邪實(shí),內(nèi)傷咳嗽屬邪實(shí)與正虛并見

 

分型

辨證要點(diǎn)

治法

方藥

外感

風(fēng)寒咳嗽

咳嗽,氣急,咽癢,咳痰稀白,風(fēng)寒表證

舌苔薄白,脈浮或浮緊

疏風(fēng)散寒,宣肺止咳

三拗湯合止嗽散加減

風(fēng)熱咳嗽

咳劇氣粗,咽干咽痛,咯痰不爽,痰粘稠或稠黃,伴風(fēng)熱表證

舌苔薄黃,脈浮數(shù)或浮滑

疏風(fēng)清熱,宣肺止咳

桑菊飲加減

風(fēng)燥咳嗽

干咳喉癢,唇鼻干燥,無(wú)痰或痰少而粘連成絲,不易咯出,或痰中帶有血絲,初起或伴表證

舌質(zhì)紅干而少津,苔薄白或薄黃,脈浮數(shù)或小數(shù)。

疏風(fēng)清肺,潤(rùn)燥止咳

桑杏湯加減

內(nèi)傷

痰濕蘊(yùn)肺

咳嗽反復(fù)發(fā)作,咳聲重濁,晨起或食后咳劇,痰多,痰出咳平,痰粘膩或稠厚成塊,伴胸悶脘痞,嘔惡食少,體倦便溏

舌苔白膩,脈象濡滑

燥濕化痰,理氣止咳

二陳湯平胃散、三子養(yǎng)親湯加減

痰熱郁肺

咳嗽氣粗,痰多,質(zhì)粘厚或稠黃,咯吐不爽或熱腥味,面赤口

舌質(zhì)紅,舌苔薄黃膩,脈滑數(shù)

清熱肅肺,豁痰止咳

清金化痰湯加減

肝火犯肺

上氣咳逆陣作,咳時(shí)面赤口干,常感痰滯咽喉,咯之難出,量少質(zhì)粘,隨情緒波動(dòng)增減

舌紅或舌邊紅,舌苔薄黃少津,脈弦數(shù)。

清肺瀉肝,順氣降火

黛蛤散合瀉白散加減

肺陰虧耗

干咳少痰,或痰中帶血,或聲音嘶啞,口干咽燥,或潮熱顴紅,手足心熱

舌質(zhì)紅少苔,脈細(xì)數(shù)

滋陰潤(rùn)肺,化痰止咳

沙參麥冬湯加減

知識(shí)點(diǎn)四:調(diào)護(hù)

首應(yīng)注意氣候變化,防寒保暖,飲食不宜甘肥、辛辣及過(guò)咸,嗜酒及吸煙等不良習(xí)慣尤當(dāng)戒除,避免刺激性氣體傷肺。適當(dāng)參加體育鍛煉,以增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病熊力:平素易于感冒者,配合防感冒保健操,面部迎香穴按摩,夜間足三里艾熏。

練習(xí)題:

王某,男,40歲,工人,2004920日初診。1個(gè)半月前因與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)咳嗽,呈陣發(fā)性,咳時(shí)面紅,痰少質(zhì)粘難咳,咳時(shí)痛引兩脅,口干苦。1個(gè)多月來(lái)自服各種止咳化痰藥物,癥狀未見好戰(zhàn)。t36.5,p92/分,bp130/70mmhg,神清,精神欠佳,咽部充血,雙側(cè)扁桃體不腫大,雙肺呼吸音清,心率92/分,律齊,無(wú)雜音,舌紅,苔薄黃,少津,脈弦數(shù)。血常規(guī):wbc 6.7×109/l,n%70%;胸片:雙下肺紋理增粗。平素性情抑郁,喜太息。既往有慢性支氣管炎病史2年。

答題要求:

1.根據(jù)上述病例摘要,在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別:請(qǐng)與咳喘相鑒別。

辨病辨證依據(jù):患者以咳嗽,呈陣發(fā)性,咳時(shí)面紅,痰少質(zhì)粘難咳,咳時(shí)痛引兩脅,口干苦等為主要表現(xiàn),可診斷為咳嗽,屬肝火犯肺證。肝氣郁結(jié)花火,上逆侮肺,肺失肅降,以致氣逆作咳;肝火上炎,故咳時(shí)面紅,口苦;木火刑金,煉液成痰,故痰黏難咳,肝脈布兩脅,上注于肺,肝肺絡(luò)氣不和,故咳時(shí)痛引兩脅。舌紅苔薄黃少津、脈弦數(shù)皆為肝火肺熱之征。

中醫(yī)病證鑒別:咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn),不伴喘證;咳喘則咳而伴喘,常因咳嗽反復(fù)發(fā)作,由咳致喘,臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。

診斷:中醫(yī)疾病診斷   咳嗽    中醫(yī)證候診斷:肝火犯肺證

中醫(yī)治法:清肺平肝,順氣降火

方劑:加減瀉白散合黛蛤散

藥物組成、劑量及煎服法:

桑白皮15g  地骨皮15g  知母10g  黃芩10g  桔梗10g  青皮10g  陳皮10g  海蛤殼15g  丹皮10g  郁金15g 水煎,每日1劑,分2次服用