第三節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥
大綱要求：
重點與難點：
不同孕期的用藥特點
妊娠期婦女禁用藥物的常見品種
哺乳期婦女禁用藥物
知識點一、妊娠期婦女用藥
（一）藥物對孕婦的影響（記住藥物對孕婦影響的實例） 妊早期（妊娠初始3個月）——是胚胎器官和臟器的分化期，易受藥物的影響引起胎兒畸形。如▲雌激素、孕激素等?？芍绿盒园l(fā)育異常，▲甲氨蝶呤可致顱骨和面部畸形、腭裂等。
妊娠后期——應用▲依托紅霉素——引起肝毒性、阻塞性黃疸并發(fā)癥的可能性增加。▲服用阿司匹林——可引起過期妊娠、產程延長和產后出血。▲過量服用含咖啡因的飲料——可使孕婦不安、心跳加快、失眠，甚至厭食。此外，婦女在妊娠期對▲瀉藥、利尿藥和刺激性較強的藥物比較敏感——可能引起早產或流產，應注意。
（二）藥物對妊娠的危險性分級（了解）
（三）不同孕期用藥特點（技巧性記憶總結處） 1.細胞增殖早期（受精后至18d左右） 此階段胚胎的所有細胞尚未進行分化，細胞的功能活力也相等，對藥物無選擇性中毒的表現。因此，受精后半個月以內，幾乎見不到藥物的致畸作用。（▲前兩周不致畸）
器官發(fā)生期（▲受精后3周至3個月,易致畸） 器官發(fā)生期為藥物致畸的敏感期。藥物對胎兒的致畸作用可表現為形態(tài)，也可表現為功能。在敏感期藥物的致畸作用與器官形成的順序也有關系：
妊娠3～5周，中樞神經系統(tǒng)、心臟、腸、骨骼及肌肉等均處于分化期，致畸藥物在此期間可影響上述器官或系統(tǒng)；（▲3～5周大腦、內臟和肌肉） 在妊娠34～39d期間，可致無肢胎兒；（▲第6周沒有胳膊沒有腿） 在43～47d，可致胎兒拇指發(fā)育不全及肛門直腸狹窄。（▲第7周拇指殘、直腸窄）
2.胎兒形成期（妊娠3個月至足月） 為胎兒發(fā)育的最后階段，器官形成過程已大體完成，除中樞神經系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)可因有害藥物致畸外，其他器官一般不致畸。（▲3個月后，僅有中樞神經系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)可致畸）
（四）藥物對胚胎及胎兒的不良影響（記住典型實例） 1.畸形（記住） 妊娠早期（即妊娠初始3個月）是胚胎器官和臟器的分化時期，最易受外來藥物的影響引起胎兒畸形。
▲沙立度胺（反應停）：海豹兒，胎兒肢體、耳、內臟畸形； ▲雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎兒性發(fā)育異常； ▲葉酸拮抗劑（如甲氨蝶呤）：可致顱骨和面部畸形、腭裂等； ▲烷化劑如氮芥類：引起泌尿生殖系異常，指趾畸形； ▲抗癲癇藥（苯妥英鈉、三甲雙酮等）、抗凝血藥（華法林）等均能引起畸形。
2.神經中樞抑制和神經系統(tǒng)損害（記?。?/span> 妊娠期婦女服用▲鎮(zhèn)靜、安定、麻醉、止痛、抗組胺藥或其他抑制中樞神經的制劑，可抑制胎兒神經的活動，并改變腦的發(fā)育。產程中給孕婦麻醉劑（如麻醉乙醚）、鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、哌替啶）、鎮(zhèn)靜藥（如地西泮），可引起胎兒神經中樞抑制及神經系統(tǒng)損害。
3.溶血（記住實例） 臨產期使用某些藥物如▲抗瘧藥、磺胺藥、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥（如氨基比林）、大劑量維生素k等，對紅細胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血。 妊娠后期孕婦使用▲抗凝藥華法林、大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林治療，可導致胎兒嚴重出血，甚至死胎。
4.其他不良影響（記住實例） ▲氨基糖苷類抗生素——可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害； ▲四環(huán)素：妊娠5個月后用可使嬰兒牙齒黃染，牙釉質發(fā)育不全，骨生長障礙； ▲噻嗪類利尿藥：可引起死胎，胎兒電解質紊亂，血小板減少癥； 氯喹：引起視神經損害、智力障礙和驚厥； 長期應用氯丙嗪：可致嬰兒視網膜病變；
▲抗甲狀腺藥如丙硫氧嘧啶、甲巰瞇唑、碘劑：可影響胎兒甲狀腺功能，導致死胎、先天性甲狀腺功能低下或胎兒甲狀腺腫大； ▲過量維生素d：導致新生兒血鈣過高、智力障礙，腎或肺小動脈狹窄及高血壓； 缺乏維生素a:引起新生兒白內障； ▲分娩前應用氯霉素：可引起新生兒循環(huán)障礙和灰嬰綜合征。 普萘洛爾、潑尼松、中樞抑制藥均可影響胎兒發(fā)育
（五）妊娠期婦女用藥注意事項 （記住重點標識處，其余常識可判斷） 1.了解不同藥物在妊娠期對胎兒的影響，安全選藥。
在妊娠期用藥過程中要注意用藥時間宜短不宜長，劑量宜小不宜大。
2.謹慎使用可引起子宮收縮的藥物
垂體后葉素、縮宮素等宮縮劑小劑量即可使子宮陣發(fā)性收縮，大劑量可使子宮強直收縮。用此類藥引產有子宮破裂危險，故禁用。麥角胺、麥角新堿等可引起子宮強直性收縮，臨床主要用于產后出血，但在胎盤娩出前禁用此藥。
（▲縮宮催產要謹慎）
3.要權衡利弊，在妊娠期絕不濫用抗菌藥 對疑有感染的孕婦，必須進行詳細的臨床檢查及細菌學檢查，必要時應對分離的致病菌進行藥敏試驗，最好是根據藥敏試驗結果選藥。致病菌尚未明確時，可在臨床診斷的基礎上選用抗菌藥物。其原則是首先考慮對患者的利弊，并注意對胎兒的影響，▲一般多采用β-內酰胺類藥物。對致病菌不明的重癥感染患者，宜聯(lián)合用藥。若疑有厭氧菌屬感染，可采用對厭氧菌有效的抗菌藥。
ø 妊娠婦女禁用的藥物
抗感染藥物：鏈霉素、虎乙紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素、甲硝唑（前3個月禁用）、氧氟沙星等
神經系統(tǒng)用藥：左旋多巴、卡馬西平、地西泮（前3個月禁用）、奧沙西泮等
循環(huán)系統(tǒng)用藥：洛伐他汀、非諾貝特、尼群地平、美托洛爾（孕中晚期禁用）、索他洛爾（孕中晚期禁用）、普萘洛爾等
呼吸系統(tǒng)用藥：厄多司坦、噴托維林、氯哌斯汀、曲尼司特
消化系統(tǒng)用藥：哌侖西平、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等
泌尿系統(tǒng)用藥：布美他尼（前3個月禁用）、醋甲唑胺、醋羥胺酸、鞣酸加壓素
皮膚科用藥:維a酸、異維a酸、阿達帕林
血液及造血系統(tǒng)用藥：血凝酶、云南白藥、華法林等
激素有關藥物：雌二醇、己烯雌酚、苯乙雙胍、降鈣素等
抗過敏藥物及免疫調節(jié)藥物：苯海拉明（孕早期禁用）青霉胺、環(huán)孢素等
抗腫瘤藥：氮芥、美法侖、異環(huán)磷酰氨、阿柔比星、長春新堿等
生物制品：森林腦炎滅活疫苗、傷寒疫苗等
生化制品：降纖酶、促紅細胞生成素、阿糖腺苷
維生素、營養(yǎng)及調節(jié)水、電介質和酸堿平衡藥物：丙氨膦酸二鈉、羥乙膦酸鈉、阿倫膦酸鈉、伊班膦酸鈉、葡萄糖酸鋅
知識點二、哺乳期婦女用藥
（一）可在乳汁中排泄的藥物（記住實例） 一般分子量小于200的藥物和在脂肪與水中都有一定溶解度的物質較易通過細胞膜，易進入乳汁。（▲小分子、溶解度好，易進入乳汁） 在藥物與母體血漿蛋白結合能力方面，只有在母體血漿中處于游離狀態(tài)的藥物才能進入乳汁，而與母體血漿蛋白結合牢固的藥物如抗凝血的華法林不會在乳汁中出現。（▲游離狀態(tài)才能進入乳汁，華法林與蛋白結合牢固，不會進入乳汁）
弱堿性藥物（如紅霉素）易于在乳汁中排泄。 而弱酸性藥物（如青霉素）較難排泄。 （▲弱酸性青霉素難從乳汁排泌；弱堿性紅霉素易從乳汁排泌）
（二）哺乳期婦女用藥注意事項） （常識性掌握大標題和典型實例即可） 1.選藥慎重 權衡利弊。對可用可不用的藥物盡量不用；必須用者要謹慎應用，療程不要過長，劑量不要過大。用藥過程中要注意觀察不良反應。 2.適時哺乳，防止蓄積。避免使用長效藥物及多種藥物聯(lián)合應用。
3.非用不可，選好替代?！缛槟富济谀虻栏腥緯r，不用磺胺藥（可致新生兒溶血），而用氨芐西林代替。 4.代替不行，人工哺育。
（三）哺乳期婦女禁用的藥物（有精力可記憶） 已經學習“藥物對胚胎及胎兒的不良影響”，記憶了大量實例。此處不必再花時間。