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第一章 藥學服務

歷年考試分值：

本章約占3-4分。

大綱要求：

大綱要求：

大綱要求：

重點：

藥學服務的目標與基本要素

從事藥學服務應具備的素質(zhì)

患者、醫(yī)師、護士、公眾用藥咨詢內(nèi)容

難點：

藥學服務中投訴和應對

溝通的意義與技巧

藥歷的作用

藥學服務的主要實施內(nèi)容與具體工作

藥學服務的效果

第一節(jié) 藥學服務的概述

知識點一、藥學服務的含義

藥學服務含義是藥師應用藥學專業(yè)知識向公眾(包括醫(yī)護人員、患者及家屬)提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務。

藥學服務的目標：提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善和提高人類生活質(zhì)量。

藥學服務的最基本要素：“與藥物使用有關”的“服務”

藥學服務具有很強的社會屬性，表現(xiàn)在不僅服務于治療性用藥，而且還要服務于預防性用藥、保健性用藥。

藥學服務包括三個組成部分：藥學監(jiān)護，藥學干預，藥學咨詢

a型題（最佳選擇題）

藥學服務的最基本要素是

a.投訴應對能力和技巧

b.廣泛的專業(yè)知識

c.信息溝通能力

d.藥歷制訂、修改

e.與藥物使用有關的服務

答案：e

知識點二：從事藥學服務應具備的素質(zhì)

藥學專業(yè)知識、處方審核技能、交流溝通能力、藥歷書寫能力和技巧、投訴應對能力和技巧。

（一）藥學專業(yè)知識

藥學和中藥學專業(yè)背景，實踐經(jīng)驗和能力，藥事管理與法規(guī)知識，職業(yè)道德

（二）溝通能力

溝通的意義

溝通的技巧：

(1)認真聆聽：不要輕易打斷

(2)注意語言的表達：要開放式提問；要使用通俗易懂的語言，盡量避免使用專業(yè)術語；盡量使用短句。

(3)注意非語言的運用：微笑、點頭、目光接觸、手勢、體位。

溝通的技巧：

(4)注意掌握時間：不宜過長，提供信息不宜過多；準備宣傳材料。

(5)關注特殊人群 ：對嬰幼兒、老年人、少數(shù)民族和境外患者等，需要詳細提示服用藥物的方法。

x型題（多項選擇題）

【2013年真題】與患者溝通的技巧包括（   ）。

a.開放式提問

b.認真聆聽

c.盡量使用專業(yè)術語

d.注意掌握時間

e.正確使用微笑、手勢等肢體語言

答案：abde

（三）藥歷書寫

藥歷是藥師為參與藥物治療和實施藥學服務而為患者建立的用藥檔案。其源于病歷，但又有別于病歷。藥歷由藥師填寫。

藥歷內(nèi)容包括其監(jiān)護患者在用藥過程中的用藥方案、用藥經(jīng)過、用藥指導、藥學監(jiān)護計劃、藥效表現(xiàn)、不良反應、治療藥物監(jiān)測、各種實驗室檢查數(shù)據(jù)、對藥物治療的建設性意見和對患者的健康教育忠告。（詳細的用藥檔案）

國外標準藥歷格式有：

2006年，中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會推薦國內(nèi)的藥歷格式：基本情況+病歷摘要+用藥記錄+用藥評價（基病用藥記錄和評價）

知識點二：從事藥學服務應具備的素質(zhì)

基本情況（自然情況）——患者姓名、性別、年齡、出生年月、職業(yè)、體重或體重指數(shù)、婚姻狀況、病案號或病區(qū)病床號、醫(yī)療保險和費用情況、生恬習慣和聯(lián)系方式。

病歷摘要——既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、藥物過敏史、主要實驗室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉(zhuǎn)歸。

用藥記錄——藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時間、停藥時間、聯(lián)合用藥、進食與嗜好、藥品不良反應與解救措施。

用藥評價——用藥問題與指導、藥學干預內(nèi)容、藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)、對藥物治療的建設性意見、結(jié)果評價。

x型題（多項選擇題）

【2012年真題】國內(nèi)藥歷推薦的格式欄目包括（  ）。

a.基本情況

b.病歷摘要

c.用藥記錄

d.用藥評價

e.患者投訴

答案：abcd

（四）投訴應對

投訴類型：（大體了解，注意細節(jié)）

患者投訴的處理

(1)選擇合適的地點  應盡快將患者帶離現(xiàn)場

(2)選擇合適的人員  不宜由當事人來接待患者

(3)接待時的舉止行為要點：尊重、微笑、舉止大方。

(4)適當?shù)姆绞胶驼Z言：換位思考的方式

(5)證據(jù)原則(強調(diào)有形證據(jù)) 應當注意保存有形的證據(jù)以應對患者的投訴。

第二節(jié) 藥學服務的內(nèi)涵

知識點一、藥學服務的主要實施內(nèi)容（大體了解，注意細節(jié)）：

知識點二：藥學服務的具體工作

1.處方審核：對醫(yī)師處方的規(guī)范和完整性、處方的病情診斷與用藥的適宜性、用藥的合理性（給藥途徑、劑量、療程、報銷范圍） 進行審核。

2.處方調(diào)劑：藥師直接面向患者的工作崗位；是保證藥物治療最基礎的保證；是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容；是溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶。（考點，1分a型題或多選題）

3.參與臨床藥物治療

4.治療藥物監(jiān)測

5.藥物利用研究和評價

6.處方點評

7.藥品不良反應監(jiān)測和報告

8.藥學信息服務

9.參與健康教育

知識點三：藥學服務的對象

藥學服務的對象是廣大公眾，包括患者及家屬、醫(yī)護人員和衛(wèi)生工作者、藥品消費者和健康人群。

其中尤為重要的人群包括：

①用藥周期長的慢性病患者，或需長期甚至終生用藥者；

②患有多種疾病，病情和用藥復雜，需同時合并應用多種藥品者；

③特殊人群：體質(zhì)特殊、肝腎功能不全、小兒、老年、妊娠及哺乳期、血透患者等；

④用藥效果不佳，需要重新選擇藥品或調(diào)整用藥方案、劑量、方法者；

⑤用藥后易出現(xiàn)明顯不良反應者；

⑥應用特殊劑型、特殊給藥途徑、藥物治療窗窄需做監(jiān)測者。

知識點四：藥學服務的效果

治療學效果

（1）改善疾病或癥狀

（2）減少和降低發(fā)病率、復發(fā)率、并發(fā)癥、死亡率。

（3）縮短住院時間，減少急診次數(shù)和住院次數(shù)。

（4）提高治療依從性，幫助患者按時、按量、按療程使用藥物。

（7）幫助公眾提高健康意識。

● 美國部分醫(yī)院已由藥師在抗凝門診為患者進行抗凝治療（藥師可依據(jù)通過監(jiān)測國際標準化比值（inr）、凝血酶原時間等血凝相關指標，調(diào)整華法林用量）。
　　● 高血壓治療（血脂和血壓監(jiān)測、飲食、運動、藥物干預，減少發(fā)病率）

知識點四：藥學服務的效果

● 新西蘭藥師對哮喘者進行長期治療監(jiān)護，從選藥和劑量、用藥依從性、藥品不良反應等多方面對患者輔導，效果顯著。
　　● 國內(nèi)藥師對吞服大量催眠藥中毒深度昏迷患者進行血藥濃度檢測，進行血液凈化治療，使患者轉(zhuǎn)危為安。

安全性效果

（5）預防藥品不良反應的發(fā)生率，減少藥源性疾病的發(fā)生率。

經(jīng)濟性效果

（6）節(jié)約治療費用，提高治療效益／費用比值，減少醫(yī)藥資源的浪費。

x型題（多項選擇題）

以下所列實施藥學服務獲得的效果中，歸屬治療學效果的是（   ）

a.改善病情或癥狀

b.提高治療效益/費用比值

c.減少藥源性疾病的發(fā)生率

d.減少和降低復發(fā)率或死亡率

e.縮短住院時間，減少急診次數(shù)和住院次數(shù)

答案：ade

第三節(jié) 用藥咨詢服務

患者、醫(yī)師、護士和公眾都可向藥師進行用藥咨詢。

知識點一、患者的用藥咨詢

3.咨詢內(nèi)容

所有與藥品相關的問題

4.藥師應主動提供咨詢的幾種情況

(1)患者同時使用2種或2種以上含同一成分的藥品時；或合并用藥較多時。

(2)患者用藥后出現(xiàn)不良反應時；或既往曾有過不良反應史。

(3)患者依從性不好時；或患者認為療效不理想、劑量不足以奏效時。 

(4)病情需要，處方中配藥劑量超過規(guī)定劑量時(需醫(yī)師雙簽字)；處方中用法用量與說明書不一致時；或非藥品說明書中所指示的用法、用量、適應證時。

4.藥師應主動提供咨詢的幾種情況

(5)患者正在使用的藥物中有配伍禁忌或配伍不當時(如有明顯配伍禁忌時應第一時間聯(lián)系該醫(yī)師以避免發(fā)生糾紛)。

(6)需要進行tdm的患者。

(7)近期藥品說明書有修改(如商品名、適應證、劑量、安全性、有效期、貯存條件、藥品不良反應)。

(8)患者所用的藥品近期發(fā)現(xiàn)嚴重或罕見不良反應。

(9)使用麻醉藥品、精神藥品的患者；或應用特殊藥物(抗生素、抗真菌藥、激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥等)者。

(10)當同一種藥品有多種適應證或用藥劑量范圍較大時。

(11)藥品被重新分裝，而包裝的標識物不清晰時。

(12)使用需特殊貯存條件的藥品時，或使用臨近有效期藥品時。

a型題（最佳選擇題）

藥師應主動向患者做出提示的是

a．患者在使用既往安全的單一藥品時

b．患者在使用用法十分簡單的藥品時

c．患者在按療程使用治療藥品時

d．患者在使用由醫(yī)護督導應用的藥品時

e．患者所用藥品近期發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應時

答案：e

5.需要特別關注的問題

(1)對特殊人群需注意的問題：老年人

(2)解釋的技巧：對于一般患者的咨詢，要以容易理解的醫(yī)學術語來解釋；應盡量使用描述性語言以便患者能正確理解，還可以口頭與書面解釋方式并用。盡量不用帶數(shù)字的術語來表示。

(3)盡量為特殊患者提供書面材料：①第一次用藥的患者；②使用地高辛、茶堿等治療窗窄的藥物的患者； ③用藥依從性不好的患者。（首次用藥、窗窄、依從差）

(4)尊重患者的意愿，保護患者的隱私

(5)及時回答不拖延

x型題（多項選擇題）

以下所列項目中，歸屬患者用藥咨詢的主要內(nèi)容是（  ）

a.藥品商品名

b.控釋制劑的用法

c.所用藥品的維持劑量

d.藥品適應證是否與患者病情相對應

e.輸液中藥物配伍理化性質(zhì)變化與配伍禁忌

答案：abcd

知識點二：醫(yī)師用藥咨詢

（一）提高藥物治療效果的咨詢內(nèi)容（記憶書中實例，其余了解即可）

● 新藥信息

● 合理用藥信息

急性上呼吸道感染患者，高熱不退，白細胞計數(shù)升高，對青霉素過敏，用左氧氟沙星治療效果不佳，痰培養(yǎng)結(jié)果對頭孢哌酮、頭孢曲松鈉高度敏感，但患者對頭孢哌酮皮試呈陽性，如何用藥？——用頭孢曲松鈉（皮試呈陰性，該藥與頭孢哌酮側(cè)鏈結(jié)構(gòu)差異較大）。（不能單憑某一頭孢菌素藥皮試陽性結(jié)果就簡單停止所有頭孢菌素類抗生素，使患者失去合理用藥和及時治療的機會。）

● 血藥濃度監(jiān)測（tdm）信息：地高辛、茶堿、氨基糖苷類抗生素、抗癲癇藥、免疫抑制劑（環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯）

▲（二）降低藥物治療風險的咨詢內(nèi)容（記憶書中實例，其余了解即可）

● 藥品不良反應（adr）

阿昔洛韋可致急性腎衰竭、腎功能異常及腎小管損害

利巴韋林可致畸、胎兒異常、腫瘤和溶血性貧血；

人促紅素可引起純紅細胞再生障礙性貧血；

肝素誘發(fā)血小板減少癥（hit），繼而出現(xiàn)血栓并發(fā)癥。

長時間、大劑量應用頭孢菌素類、碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）、氧頭孢烯類（拉氧頭孢、氟氧頭孢）、頭霉素類（頭孢米諾）等抗生素均可引起牙齦出血、手術創(chuàng)面滲血等反應，與抗凝藥合用可致大出血，合用時應監(jiān)測凝血功能和出血;長期應用可可致腸道菌群改變，造成維生素b和k缺乏，因此須注意適當補充維生素k（凝血酶輔酶）、b。

知識點二：醫(yī)師用藥咨詢

藥品上市后由于不良反應被招回或撤市的案例——抗震顫麻痹藥培高利特導致的心臟瓣膜?。恢委熌c易激綜合征藥替加色羅存在的嚴重的心血管不良事件風險（心絞痛、心臟病、中風）；含釓造影劑（釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺等）應用于腎功能不全者所引起的腎源性纖維化和皮膚纖維化等。

● 禁忌證

加替沙星對糖尿病患者可能增加患者出現(xiàn)低血糖或高血糖癥狀的隱患，并影響腎功能，糖尿病患者禁用；

a型題（最佳選擇題）

【2011年真題】增加患者出現(xiàn)高血糖或低血糖癥隱患的藥品是

a.頭孢哌酮

b.拉氧頭孢

c.利巴韋林

d.加替沙星

e.尼美舒利

答案：d

知識點二：醫(yī)師用藥咨詢

坦洛新是高選擇性腎上腺素能α1a受體阻斷劑，主要用于治療前列腺增生，不能作為抗高血壓藥應用（抗高血壓應選擇α1b受體阻斷劑，該受體主要分布在血管平滑肌）；

急性胰腺炎伴脂質(zhì)腎病或胰腺、肝臟腫瘤患者不能靜滴脂肪乳而改善營養(yǎng)和提供能量，可導致脂肪代謝嚴重紊亂，甚至死亡。

● 藥物相互作用

氟喹諾酮類藥（沙星類），尤其是培氟沙星等可致急性跟腱炎癥、跟腱斷裂，約半數(shù)為雙側(cè)，如聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素（也發(fā)現(xiàn)有導致跟腱炎、跟腱斷裂的病例）更危險，嚴重者可致跟腱斷裂。

知識點二：醫(yī)師用藥咨詢

抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀若與單胺氧化酶抑制劑（包括呋喃唑酮、異煙肼、異卡波肼、嗎氯貝胺、帕吉林、司來吉蘭等）合用，易引起5-羥色胺綜合征（表現(xiàn)為高熱、興奮、意識障礙、癲癇發(fā)作、肌陣顫、高血壓危象、甚至死亡），兩類藥替代治療時應至少間隔14日。（西汀色胺綜合征，呋喃異煙異卡肼。）

他汀類藥物與抑制細胞色素p450酶（cyp3a4）的藥品（環(huán)孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、羅紅霉素、奈法唑酮等）合用，可顯著增高他汀類藥物的血漿水平，易致橫紋肌溶解癥。他汀類藥物尤其不宜與吉非貝齊、煙酸（也可導致橫紋肌溶解）合用，可能出現(xiàn)致死性橫紋肌溶解癥。

（環(huán)孢依曲酮康唑，克拉羅紅奈法子，合用他汀肌肉損。）

知識點三、護士用藥咨詢（記憶書中實例）

咨詢的內(nèi)容包括:藥物的適宜溶劑、藥物的稀釋容積、藥物的滴注速度、藥物的配伍禁忌（注意區(qū)分與醫(yī)師用藥咨詢的內(nèi)容）

（一）藥物的適宜溶劑（掌握）
　　不宜用氯化鈉注射液溶解的藥品——普拉睪酮、洛鉑、兩性霉素b、紅霉素、哌庫溴銨、氟羅沙星。（兩性紅氟羅，不用鹽）
　　不宜用葡萄糖注射液溶解的藥品——青霉素、頭孢菌素、苯妥英鈉、阿昔洛韋、瑞替普酶、依托泊苷、替尼泊苷、奈達鉑（青頭英鈉，不吃糖）

a型題（最佳選擇題）

【2013年真題】不宜選擇葡萄糖注射液作為溶劑的藥物是

a.青霉素

b.紅霉素

c.磷霉素

d.環(huán)丙沙星

e.甲硝唑

答案：a

（二）藥物的稀釋容積（了解即可）

藥物稀釋容積不僅關系到藥品穩(wěn)定性，與療效和不良反應密切相關，稀釋容積不同，用途可能不同。

氯化鉀注射液切忌直接靜脈注射，于臨用前稀釋，否則不僅引起劇痛，且致心臟停搏。

知識點三、護士用藥咨詢（記憶書中實例）

a型題（最佳選擇題）

【2013年真題】可導致心臟停搏，切忌直接靜脈推注的藥品是

a.尼可剎米               b.洛貝林

c.甲氧氯普胺       d.呋塞米

e.氯化鉀

答案：e

知識點三、護士用藥咨詢（記憶書中實例）

頭孢曲松鈉不宜與含鈣注射液直接混合(葡萄糖酸鈣、氯化鈣、復方氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液、復方乳酸鈉葡萄糖注射液)，可發(fā)生頭孢曲松鈣的白色細微渾濁或沉淀。11（x）

（三）藥物滴注速度（了解即可）
靜脈滴注速度不僅關系到患者心臟負荷，且與下列問題相關：關系到藥物療效；關系到藥物的穩(wěn)定性；部分藥品滴注速度過快可致過敏反應和毒性（死亡）。

兩性霉素b靜脈滴注時間控制在6h以上。

（四）藥物的配伍禁忌：臨床用多巴胺時，不要與呋塞米配伍使用

知識點四：公眾用藥咨詢（了解即可）

咨詢的內(nèi)容：自我保健/疾病預防/減肥藥的應用/補鈣/補充營養(yǎng)素。