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第三節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥

大綱要求:

重點(diǎn)與難點(diǎn):

不同孕期的用藥特點(diǎn)

妊娠期婦女禁用藥物的常見品種

哺乳期婦女禁用藥物

知識(shí)點(diǎn)一、妊娠期婦女用藥

(一)藥物對(duì)孕婦的影響(記住藥物對(duì)孕婦影響的實(shí)例)
妊早期(妊娠初始3個(gè)月)——是胚胎器官和臟器的分化期,易受藥物的影響引起胎兒畸形。如雌激素、孕激素等??芍绿盒园l(fā)育異常,▲甲氨蝶呤可致顱骨和面部畸形、腭裂等。

妊娠后期——應(yīng)用▲依托紅霉素——引起肝毒性、阻塞性黃疸并發(fā)癥的可能性增加。▲服用阿司匹林——可引起過(guò)期妊娠、產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)后出血。▲過(guò)量服用含咖啡因的飲料——可使孕婦不安、心跳加快、失眠,甚至厭食。此外,婦女在妊娠期對(duì)▲瀉藥、利尿藥和刺激性較強(qiáng)的藥物比較敏感——可能引起早產(chǎn)或流產(chǎn),應(yīng)注意。

(二)藥物對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性分級(jí)(了解)

(三)不同孕期用藥特點(diǎn)(技巧性記憶總結(jié)處)
1.
細(xì)胞增殖早期(受精后至18d左右)
此階段胚胎的所有細(xì)胞尚未進(jìn)行分化,細(xì)胞的功能活力也相等,對(duì)藥物無(wú)選擇性中毒的表現(xiàn)。因此,受精后半個(gè)月以內(nèi),幾乎見不到藥物的致畸作用。▲前兩周不致畸

器官發(fā)生期(▲受精后3周至3個(gè)月,易致畸)
器官發(fā)生期為藥物致畸的敏感期。藥物對(duì)胎兒的致畸作用可表現(xiàn)為形態(tài),也可表現(xiàn)為功能在敏感期藥物的致畸作用與器官形成的順序也有關(guān)系:

妊娠35周,中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腸、骨骼及肌肉等均處于分化期,致畸藥物在此期間可影響上述器官或系統(tǒng);(35周大腦、內(nèi)臟和肌肉
在妊娠3439d期間,可致無(wú)肢胎兒;(▲第6周沒有胳膊沒有腿
4347d,可致胎兒拇指發(fā)育不全及肛門直腸狹窄。(▲第7周拇指殘、直腸

2.胎兒形成期(妊娠3個(gè)月至足月)
為胎兒發(fā)育的最后階段,器官形成過(guò)程已大體完成,除中樞神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)可因有害藥物致畸外,其他器官一般不致畸。(3個(gè)月后,僅有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)可致畸

(四)藥物對(duì)胚胎及胎兒的不良影響(記住典型實(shí)例)
1.
畸形(記住)
妊娠早期(即妊娠初始3個(gè)月)是胚胎器官和臟器的分化時(shí)期,最易受外來(lái)藥物的影響引起胎兒畸形。

▲沙立度胺(反應(yīng)停):海豹兒,胎兒肢體、耳、內(nèi)臟畸形;
▲雌激素、孕激素和雄激素:常引起胎兒性發(fā)育異常;
▲葉酸拮抗劑(如甲氨蝶呤):可致顱骨和面部畸形、腭裂等;
▲烷化劑如氮芥類:引起泌尿生殖系異常,指趾畸形;
▲抗癲癇藥(苯妥英鈉、三甲雙酮等)、抗凝血藥(華法林)等均能引起畸形。

2.神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害(記?。?/span>
妊娠期婦女服用▲鎮(zhèn)靜、安定、麻醉、止痛、抗組胺藥或其他抑制中樞神經(jīng)的制劑,可抑制胎兒神經(jīng)的活動(dòng),并改變腦的發(fā)育。產(chǎn)程中給孕婦麻醉劑(如麻醉乙醚)、鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡、哌替啶)、鎮(zhèn)靜藥(如地西泮),可引起胎兒神經(jīng)中樞抑制及神經(jīng)系統(tǒng)損害。

3.溶血(記住實(shí)例)
臨產(chǎn)期使用某些藥物如▲抗瘧藥、磺胺藥、硝基呋喃類解熱鎮(zhèn)痛藥(如氨基比)、大劑量維生素k等,對(duì)紅細(xì)胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血。
妊娠后期孕婦使用▲抗凝藥華法林、大劑量苯巴比妥或長(zhǎng)期服用阿司匹林治療,可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血,甚至死胎。

4.其他不良影響記住實(shí)例)
▲氨基糖苷類抗生素——可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害;
▲四環(huán)素:妊娠5個(gè)月后用可使嬰兒牙齒黃染,牙釉質(zhì)發(fā)育不全,骨生長(zhǎng)障礙;
▲噻嗪類利尿藥:可引起死胎,胎兒電解質(zhì)紊亂,血小板減少癥;
氯喹:引起視神經(jīng)損害、智力障礙和驚厥;
長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪:可致嬰兒視網(wǎng)膜病變;

▲抗甲狀腺藥如丙硫氧嘧啶、甲巰瞇唑、碘劑:可影響胎兒甲狀腺功能,導(dǎo)致胎、先天性甲狀腺功能低下或胎兒甲狀腺腫大
▲過(guò)量維生素d:導(dǎo)致新生兒血鈣過(guò)高、智力障礙,腎或肺小動(dòng)脈狹窄及高血壓;
缺乏維生素a:引起新生兒白內(nèi)障;
▲分娩前應(yīng)用氯霉素:可引起新生兒循環(huán)障礙和灰嬰綜合征。
普萘洛爾、潑尼松、中樞抑制藥均可影響胎兒發(fā)育

(五)妊娠期婦女用藥注意事項(xiàng)
(記住重點(diǎn)標(biāo)識(shí)處,其余常識(shí)可判斷)
1.
了解不同藥物在妊娠期對(duì)胎兒的影響,安全選藥。

在妊娠期用藥過(guò)程中要注意用藥時(shí)間宜短不宜長(zhǎng),劑量宜小不宜大。

2.謹(jǐn)慎使用可引起子宮收縮的藥物

垂體后葉素、縮宮素等宮縮劑小劑量即可使子宮陣發(fā)性收縮,大劑量可使子宮強(qiáng)直收縮。用此類藥引產(chǎn)有子宮破裂危險(xiǎn),故禁用。麥角胺、麥角新堿等可引起子宮強(qiáng)直性收縮,臨床主要用于產(chǎn)后出血,但在胎盤娩出前禁用此藥。

(▲縮宮催產(chǎn)要謹(jǐn)慎)

3.要權(quán)衡利弊,在妊娠期絕不濫用抗菌藥 對(duì)疑有感染的孕婦,必須進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查及細(xì)菌學(xué)檢查,必要時(shí)應(yīng)對(duì)分離的致病菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn),最好是根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。致病菌尚未明確時(shí),可在臨床診斷的基礎(chǔ)上選用抗菌藥物。其原則是首先考慮對(duì)患者的利弊,并注意對(duì)胎兒的影響,▲一般多采用β-內(nèi)酰胺類藥物。對(duì)致病菌不明的重癥感染患者,宜聯(lián)合用藥。若疑有厭氧菌屬感染,可采用對(duì)厭氧菌有效的抗菌藥。

ø  妊娠婦女禁用的藥物

抗感染藥物:鏈霉素、虎乙紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素、甲硝唑(前3個(gè)月禁用)、氧氟沙星

神經(jīng)系統(tǒng)用藥:左旋多巴、卡馬西平、地西泮(前3個(gè)月禁用)、奧沙西泮等

循環(huán)系統(tǒng)用藥:洛伐他汀、非諾貝特、尼群地平、美托洛爾(孕中晚期禁用)、索他洛爾(孕中晚期禁用)、普萘洛爾等

呼吸系統(tǒng)用藥:厄多司坦、噴托維林、氯哌斯汀、曲尼司特

消化系統(tǒng)用藥:哌侖西平、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等

泌尿系統(tǒng)用藥:布美他尼(前3個(gè)月禁用)、醋甲唑胺、醋羥胺酸、鞣酸加壓素

皮膚科用藥:a酸、異維a、阿達(dá)帕林

血液及造血系統(tǒng)用藥:血凝酶、云南白藥、華法林等

激素有關(guān)藥物:雌二醇、己烯雌酚、苯乙雙胍、降鈣素等

抗過(guò)敏藥物及免疫調(diào)節(jié)藥物:苯海拉明(孕早期禁用)青霉胺、環(huán)孢素等

抗腫瘤藥:氮芥、美法侖、異環(huán)磷酰氨、阿柔比星、長(zhǎng)春新堿等

生物制品:森林腦炎滅活疫苗、傷寒疫苗等

生化制品:降纖酶、促紅細(xì)胞生成素、阿糖腺苷

維生素、營(yíng)養(yǎng)及調(diào)節(jié)水、電介質(zhì)和酸堿平衡藥物:丙氨膦酸二鈉、羥乙膦酸鈉、阿倫膦酸鈉、伊班膦酸鈉、葡萄糖酸鋅

知識(shí)點(diǎn)二、哺乳期婦女用藥

(一)可在乳汁中排泄的藥物(記住實(shí)例)
一般分子量小于200的藥物和在脂肪與水中都有一定溶解度的物質(zhì)較易通過(guò)細(xì)胞膜,易進(jìn)入乳汁。▲小分子、溶解度好,易進(jìn)入乳汁)
藥物與母體血漿蛋白結(jié)合能力方面,只有在母體血漿中處于游離狀態(tài)的藥物才能進(jìn)入乳汁,而與母體血漿蛋白結(jié)合牢固的藥物如抗凝血的華法林不會(huì)在乳汁中出現(xiàn)。(▲游離狀態(tài)才能進(jìn)入乳汁,華法林與蛋白結(jié)合牢固,不會(huì)進(jìn)入乳汁)

弱堿性藥物(如紅霉素)易于在乳汁中排泄。
而弱酸性藥物(如青霉素)較難排泄。
(▲弱酸性青霉素難從乳汁排泌;弱堿性紅霉素易從乳汁排泌)

(二)哺乳期婦女用藥注意事項(xiàng))
(常識(shí)性掌握大標(biāo)題和典型實(shí)例即可)
1.
選藥慎重 權(quán)衡利弊。對(duì)可用可不用的藥物盡量不用;必須用者要謹(jǐn)慎應(yīng)用,療程不要過(guò)長(zhǎng),劑量不要過(guò)大。用藥過(guò)程中要注意觀察不良反應(yīng)。
2.
適時(shí)哺乳,防止蓄積。避免使用長(zhǎng)效藥物及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.非用不可,選好替代?!缛槟富济谀虻栏腥緯r(shí),不用磺胺藥(可致新生兒溶血),而用氨芐西林代替。
4.
代替不行,人工哺育。

(三)哺乳期婦女禁用的藥物(有精力可記憶)
已經(jīng)學(xué)習(xí)“藥物對(duì)胚胎及胎兒的不良影響”,記憶了大量實(shí)例。此處不必再花時(shí)間。