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第十二章    健康保險

第一節(jié)  健康保險概述

大綱要求：

健康保險的概念、承保責(zé)任；健康保險的特征；健康保險的分類；健康保險合同中的特殊條款；影響健康保險發(fā)展的因素。

重點(diǎn)：健康保險合同中的特殊條款的內(nèi)容

難點(diǎn)：

知識點(diǎn)一、健康保險的概念

（一）健康保險概念的界定

健康保險的含義：

健康保險是以人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在患病、生育，或因患病、生育等原因造成的殘疾、失能及發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出或因工作能力喪失導(dǎo)致收入損失、日常生活障礙所致護(hù)理需求等時獲得給付或補(bǔ)償?shù)囊环N保險。

（二）健康保險的承保責(zé)任

1.疾病給付

被保險人罹患保險合同上約定的疾病時，保險人給付保險金。

2．醫(yī)療費(fèi)用給付

被保險人因疾病、生育等原因發(fā)生保險合同約定的醫(yī)療行為時，保險人給付保險金，為被保險人接受診療期間的醫(yī)費(fèi)用支出提供保障。

3．收入損失給付

被保險人因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失時，保險人給付保險金，為被保險人在一定時期內(nèi)的收入減少或者中斷提供保障。

4.護(hù)理給付

被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要時，保險人給付保險金，為被保險人的護(hù)理支出提供保障。

知識點(diǎn)二、健康保險的特征

（一）健康保險的保險標(biāo)的、保險事故具有特殊性

1．健康保險的風(fēng)險具有變動性和不易預(yù)測性

2．健康保險以人的身體健康為保險標(biāo)的

3．健康保險是一種綜合保險

（二）健康保險的經(jīng)營內(nèi)容具有復(fù)雜性

1．健康保險的承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜

2．確定保費(fèi)的要素復(fù)雜

主要包括：疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)時間、利息率、費(fèi)用率、死亡率等因素。

3.責(zé)任準(zhǔn)備金的性質(zhì)復(fù)雜

健康保險最重要的準(zhǔn)備金是未到期保費(fèi)準(zhǔn)備金

4．保險金給付基礎(chǔ)的多樣性

①定額基礎(chǔ)，類似壽險的給付；②實(shí)際補(bǔ)償基礎(chǔ)，在最高限額之內(nèi)依據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用給付；③預(yù)付服務(wù)基礎(chǔ)，是提供由保險組織直接支付住院、外科醫(yī)生等醫(yī)療費(fèi)用的服務(wù)。

5．采用多種方式進(jìn)行成本分?jǐn)?/span>

“補(bǔ)償性原則”和“費(fèi)用分?jǐn)傇瓌t”；免賠額條款、比例給付條

款通常也是從成本分?jǐn)偨嵌瘸霭l(fā)而被采用。

（三）健康保險的保險合同具有特殊性

1．健康保險具有補(bǔ)償?shù)奶厥庑?/span>

2．健康保險一般不指定受益人

3.健康保險合同多為短期合同

知識點(diǎn)三、健康保險的分類

（一）按保險保障的內(nèi)容分類

按照保險保障的內(nèi)容不同，健康保險可劃分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險。

（二）按投保方式分類

按照投保方式的不同，健康保險可劃分為個人健康保險和團(tuán)體健康保險。

團(tuán)體健康保險具有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：（1）保險費(fèi)率低（2）核保標(biāo)準(zhǔn)寬松（3）給付條件優(yōu)厚

[例題]：團(tuán)體健康保險核保要考慮的主要因素包括( )。

a.團(tuán)體規(guī)模          b.被保險人的家族史

c.新成員流人量      d.團(tuán)體的穩(wěn)定性

[答案]：acd

[解析]：考查團(tuán)體健康保險的核保因素。

（三）按續(xù)保條件分

1．不可撤銷健康保險

2.保證續(xù)約健康保險

3．有條件續(xù)約健康保險

4．保險公司選擇續(xù)約健康保險

5．無續(xù)保條款健康保驗(yàn)

6．可撤銷健康保險

（四）按核保標(biāo)準(zhǔn)分

按照核保標(biāo)準(zhǔn)的不同，健康保險可劃分為簡單健康保險、高齡健康保險、次標(biāo)準(zhǔn)體健康保險、特殊疾病健康保險等。

（五）按組織性質(zhì)分

按照組織性質(zhì)的不同，健康保險可劃分為商業(yè)健康保險、社會健康保險、自保計(jì)劃

（六）其他分類法

健康保險按險種結(jié)構(gòu)劃分，可分為主險和附加險。

按照健康保險中有無附加利益劃分，可分為有附加利益健康保險和無附加利益健康保險。

按承保時間長短，健康保險可劃分為長期健康保險、短期健康保險；

按給付方式分類，健康保險還可劃分為預(yù)付制、后付制、定額付費(fèi)方式、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式等

 

知識點(diǎn)四、健康保險合同中的特殊條款

（一）一般特殊條款

1．年齡

健康保險的承保年齡多為3 歲以上、60歲以下，個別情況下可以放寬到0 ～70歲。此外，人的性別也有很大關(guān)系。通常，女性的預(yù)期壽命要長于男性，健康狀況也要好于男性，從而男性投保健康保險時的保險要較同齡女性高。

2.體檢條款

該條款允許保險人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進(jìn)行體格檢查，目的是使保險人對索賠的有效性做出鑒定。體檢條款主要適用于疾病保險、失能收入損失保險等。

[例題]：健康保險合同中的體檢條款，主要適用于( )。

a.次健體健康保險    b.醫(yī)療保險

c.個人健康保險      d.殘疾收入補(bǔ)償保險

[答案]：d

[解析]：體檢條款主要適用于失能收入損失保險。

3．觀察期條款

由于僅依據(jù)被保險人以前的病歷難以準(zhǔn)確判斷其是否已經(jīng)患上某些疾病，保險人為了防止已患與疾病的被保險人惡意投保，有時在保單中規(guī)定一個觀察期，期限一般為半年。

4.等待期條款

所謂等待期，也稱免賠期間，是指健康保險中由于疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險金給付之前的一段時間。

5．免賠額條款

健康保險合同一般均對醫(yī)療費(fèi)用采用免賠額的規(guī)定，即在一定金額下的費(fèi)用支出由被保險人自理，保險人不予賠付。

6.比例給付條款

該條款又稱共保比例條款。比例給付是保險人采用與被保險人按一定比例共同分?jǐn)偙槐ｋU人的醫(yī)療費(fèi)用的方式進(jìn)行保險賠付的方式。

7．給付限額條款

    保險人對給付的保險金有最高限額規(guī)定。

（二）個人健康保險的特殊條款

1．可續(xù)保條款

（1）定期條款（2）可取消條款

（3）續(xù)保條款（條件性續(xù)保和保證性續(xù)保）（4）不可取消條款

2．既存狀況條款

既存狀況條款規(guī)定，在保單生效的約定期間內(nèi)，保險人對被保險人的既往病癥不給付保險金。

3 .職業(yè)變更條款

如果被保險人的職業(yè)風(fēng)險提高，保險人可以在不改變保險費(fèi)率的前提下降低保險金額。

4．理賠條款

該條款規(guī)定，理賠申請人有及時將損失通知保險人的義務(wù)，保險人有迅速理賠的責(zé)任。：

5.超額保險條款

由于健康保險的保險金具有補(bǔ)償性質(zhì)，因此為防止被保險人因疾病或殘疾后獲利，在合同中可規(guī)定超額保險條款，即對于超額保險，保險人可減少保險金額，但要退還超額保險的保費(fèi)部分。

6．防衛(wèi)原因時間限制條款

防衛(wèi)是指投保書上所列明的重大不實(shí)告知事項(xiàng)。根據(jù)此條款，保單生效經(jīng)過一定時間后，除非被保險人有欺詐行為，否則保險人不得以重大不實(shí)告知為由決定保單無效或拒絕賠付。

（三）團(tuán)體健康保險的特殊條款

1．既存狀況條款

2．轉(zhuǎn)換條款

該條款允許團(tuán)體被保險人在脫離團(tuán)體后購買個人醫(yī)療保險，可不提供可保證明。

    3．協(xié)調(diào)給付條款

該條款主要是為解決享有雙重團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用的團(tuán)體被保險人獲得的雙重保險金給付問題，而將兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計(jì)劃和第二給付計(jì)劃。

[例題]：以下各項(xiàng)中，屬于健康保險特有條款的是( )。

a.不可抗辯條款     b.寬限期條款

c.既存狀況條款     d.不喪失價值條款

[答案]：c

[解析]：考查健康保險的特有條款。

知識點(diǎn)五、影響健康保險發(fā)展的因素

（一）逆向選擇與道德風(fēng)險

（二）醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步

（三）收入水平

（四）人口結(jié)構(gòu)

（五）社會保障機(jī)制情況