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重要考點(diǎn)精講匯總:2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第一章
(二)靜脈輸血
1.目的
①補(bǔ)充血容量,用于失血、失液休克的病人。②補(bǔ)充血紅蛋白,糾正貧血,用于嚴(yán)重貧血的病人。③補(bǔ)充血小板和各種凝血因子,用于凝血功能障礙的病人。④補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,用于嚴(yán)重感染的病人。⑤補(bǔ)充白蛋白,用于低蛋白血癥的病人。
2.種類
(1)全血:指采集的血液未經(jīng)任何加工而全部保存?zhèn)溆玫难骸?/p>
①新鮮血:指在4℃的常用抗凝保養(yǎng)液中,保存1周內(nèi)的血?;颈A袅搜旱乃谐煞郑m用于血液病病人,可以補(bǔ)充各種血細(xì)胞、凝血因子和血小板。
②庫存血:雖含有血液的各種成分,但白細(xì)胞、血小板、凝血酶原等成分破壞較多,鉀離子含量增多,酸性增高。大量輸注可引起高鉀血癥和酸中毒。庫存血在4oC的冰箱內(nèi)可保存2~3周。適用于各種原因引起的大出血。
③自體血:脾切除、宮外孕的病人可利用血液回收裝置進(jìn)行術(shù)中失血回輸:對(duì)身體一般情況好、符合自身輸血條件的病人,可在術(shù)前2~3周定期反復(fù)采集自身血液保存,手術(shù)時(shí)回輸。
(2)成分血:血根據(jù)血液成分的比重不同,加以分離提純,可根據(jù)病情需要輸注有關(guān)的成分。
①血漿:主要成分為血漿蛋白,不含血細(xì)胞,無凝集原,保存時(shí)問較長(zhǎng)。新鮮血漿,多用于凝血因子缺乏者。保存血漿,用于低血容量及低血漿蛋白的病人。冰凍血漿,-30℃保存,有效期1年;冰凍血漿的正確使用方法為放在37℃溫水中融化后使用,用于維持血容量、補(bǔ)充血漿蛋白。干燥血漿,真空裝置下加以干燥而成,保存期限為5年。使用時(shí)可加適量0.9%氯化鈉溶液或0.1%枸櫞酸鈉溶液進(jìn)行溶解。
②紅細(xì)胞:濃集紅細(xì)胞用于攜氧功能缺陷和血容量正常的貧血病人;洗滌紅細(xì)胞用于免疫性溶血性貧血病人、臟器移植術(shù)后、需反復(fù)輸血的病人;紅細(xì)胞懸液用于戰(zhàn)地急救及中、小手術(shù)者。
③白細(xì)胞濃縮懸液:4℃保存,48小時(shí)有效,用于粒細(xì)胞缺乏伴嚴(yán)重感染的病人。
④血小板濃縮懸液:22℃保在,24小時(shí)有效,用于血小板減少或功能障礙性出血的病人。
⑤各種凝血制劑:用于各種原因引起的凝血因子缺乏的出血疾病。
(3)其他血液制品:白蛋白液用于低蛋白血癥病人;纖維蛋白原用于纖維蛋白缺乏癥,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)者;抗血友病球蛋白濃縮劑用于血友病病人。
3.血型
(1)概念:血型指紅細(xì)胞膜上特異抗原的類型。
(2)血型系統(tǒng):①ABO血型系統(tǒng)。ABO血型是根據(jù)紅細(xì)胞膜上是否存在凝集原A與凝集原B而將血液分為A、B、AB、O4種血型。②Rh血型系統(tǒng)。Rh血型以D抗原存在與否來表示Rh陽性或陰性。漢族中99%的人為Rh陽性,Rh陰性者不足1%。
4.輸血準(zhǔn)備
(1)填寫中請(qǐng)單,采集血標(biāo)本,做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。靜脈輸全血、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等血制品必須做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn);輸入血漿前須做血型鑒定。
(2)取血查對(duì)。憑取血單與血庫人員共同做好“三查”——血液有效期、質(zhì)量,輸血裝置質(zhì)量;“八對(duì)”——姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類和劑量。
(3)避免血液劇烈震蕩;血制品不能加溫,自然復(fù)溫——室溫下放置15~20分鐘再輸入,一般在4小時(shí)內(nèi)輸完。
(4)輸血前再次兩人核對(duì)無誤后輸血,血袋保留24小時(shí)。
5.輸血方法
(l)間接輸血法:按靜脈輸液法供給受血者。
①先輸入生理鹽水少許。
②“三查”“八對(duì)”。
③輕搖血液后輸入,開始宜慢,少于20滴/分,觀察10~15分鐘,無不良反應(yīng)再調(diào)至滴速40~60滴/分,老人、兒童酌減。
④輸兩袋血之間輸入少量生理鹽水;輸血畢,再輸少許生理鹽水至輸血器內(nèi)血液輸完。
⑤記錄輸血時(shí)問、種類、劑量、血型、血袋號(hào)、有無輸血反應(yīng)等。
(2)直接輸血法:將供血者血液抽出后,立即輸給病人的方法。常用于嬰幼兒、少量輸血或無庫血而病人急需輸血時(shí)。
①無菌注射器須抽取定量抗凝劑(每50ml血中加3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml)。
②選擇粗大靜脈,將血壓計(jì)袖帶在供血者上臂纏好,充氣維持壓力在100mmHg左右,以阻斷靜脈血流。
③操作時(shí)需由三位護(hù)士分別擔(dān)任抽血、傳遞和輸血,密切配合進(jìn)行。
④更換注射器時(shí)以手指壓迫穿刺前端靜脈以減少出血。
⑤從供血者靜脈內(nèi)抽血和向受血者靜脈內(nèi)推注均不可過快。
6.注意事項(xiàng)
(1)根據(jù)醫(yī)囑及輸血申請(qǐng)單采集血標(biāo)本,每次只能為一名病人采集。
(2)輸血時(shí)須兩人核對(duì)無誤方可輸入。
(3)庫存血輸入前需認(rèn)真檢查質(zhì)量。正常分為兩層,上層為淡黃色半透明血漿,下層為紅細(xì)胞,呈均勻暗紅色,兩層界限清楚,無凝塊。若庫存血血漿變紅,血細(xì)胞呈暗紫色,界線不清,有明顯血凝塊,提示血液變質(zhì),不能使用。
(4)血液內(nèi)禁止加藥,防止血液變質(zhì),出現(xiàn)凝集或溶血現(xiàn)象。
(5)冷藏血制品不能加溫,防止血漿蛋白凝固變性。
(6)輸血過程中,加強(qiáng)巡視,注意傾聽病人的主訴,觀察輸血反應(yīng)。發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng),應(yīng)立即停止輸血,給予相應(yīng)處理并保留余血以供檢查分析原因。
(7)加壓輸血時(shí),專人守護(hù),以免發(fā)生空氣栓塞。
(8)全血和成分血同時(shí)輸入,應(yīng)首先輸入成分血(尤其是濃縮血小板),其次是新鮮血,最后為庫血,保證成分血新鮮輸入。成分血除紅細(xì)胞外要求在24小時(shí)內(nèi)輸完(從采血開始計(jì)時(shí));除血漿、白蛋白制劑外均需做交叉配血相容試驗(yàn)。
7.常見輸血反應(yīng)及護(hù)理
(1)發(fā)熱反應(yīng):是輸血中最常見的反應(yīng)。
①原因:可由致熱原引起;受血者體內(nèi)發(fā)生白細(xì)胞抗體和血小板抗體所致的免疫反應(yīng);違反無菌操作原則,造成污染。
②癥狀:可在輸血中或輸血后1~2小時(shí)發(fā)生,有畏寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱,體溫可達(dá)38~41℃,伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等,癥狀持續(xù)30分鐘至數(shù)小時(shí)不等。
③護(hù)理措施:a.預(yù)防。嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。b.處理。反應(yīng)輕者,減慢滴數(shù);嚴(yán)重者停止輸血并通知醫(yī)生。必要時(shí)按醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥。保留余血及輸血器,查找原因。
(2)過敏反應(yīng)
①原因:病人過敏體質(zhì);血液中含有致敏物質(zhì),獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前用過可致敏的藥物或食物;多次輸血體內(nèi)產(chǎn)生過敏性抗體。
②癥狀:輕者皮膚瘙癢、蕁麻疹,眼瞼、口唇水腫(血管性);重者喉頭水腫,支氣管痙攣,呼吸困難、兩肺聞及哮鳴音,過敏性休克。
③護(hù)理措施
a.預(yù)防:勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物,宜食用少量清淡飲食或糖水。有過敏史的病人輸血前給予抗過敏藥物。
b.處理:輕者減慢輸血速度,繼續(xù)觀察,重者立即停止輸血;呼吸困難者給予吸氧,嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開,循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療;根據(jù)醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.5~1ml皮下注射,或用抗過敏藥物和激素,如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等;嚴(yán)密觀察生命體征變化;保留余血及輸血器,查找原因。
(3)溶血反應(yīng):是指輸入的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞而引起的一系列臨床癥狀。為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。最典型的癥狀為四肢麻木、腰酸背痛、黃疸和血紅蛋白尿。
①血管內(nèi)溶血
a.原因:輸入異型血;輸入了變質(zhì)的血液:血中加入高滲、低滲溶液或能影響血液pH變化的藥物,致使紅細(xì)胞大量破壞所致。
b.癥狀:在輸血10~15ml后癥狀即可出現(xiàn),開始階段病人出現(xiàn)頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等——紅細(xì)胞凝集成團(tuán)阻塞小血管;中間階段出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿,伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降——凝集的紅細(xì)胞大量溶解,大量血紅蛋白散布到血漿中;最后階段病人急性腎衰竭,出現(xiàn)少尿、無尿,可導(dǎo)致死亡——大量血紅蛋白從血漿進(jìn)入腎小管,形成晶體,腎小管阻塞,腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落。
c.護(hù)理措施:預(yù)防溶血反應(yīng)應(yīng)認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn);輸血前仔細(xì)查對(duì);嚴(yán)格執(zhí)行血液采集保存要求。處理方法:立即停止輸血并通知醫(yī)生,保留余血,采集病人血標(biāo)本重做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn);維持靜脈輸液通道,供給升壓藥和其他藥物;口服或靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液,防止血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管;雙側(cè)腰部封閉,并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū),解除腎血管痙攣,保護(hù)腎臟;嚴(yán)密觀察生命體征和尿量,并做好記錄,對(duì)少尿、尿閉者,按急性腎衰竭處理;出現(xiàn)休克癥狀,配合抗休克治療。做好心理護(hù)理,緩解病人的焦慮及恐懼。
②血管外溶血:多由Rh系統(tǒng)內(nèi)的抗體——抗-D、抗-C和抗-E所造成。Rh血型不合所致的溶血反應(yīng),一般在輸血后幾小時(shí)至幾天后出現(xiàn),體征較輕,有輕度發(fā)熱伴乏力、血膽紅素升高。確診后盡量避免再次輸血。
(4)與大量輸血有關(guān)的反應(yīng):大量輸血一般指在24小時(shí)內(nèi)緊急輸血量大于或相當(dāng)于病人總血容量。常見的有循環(huán)負(fù)荷過重(急性肺水腫)、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)、酸中毒、高鉀血癥、低血鈣等。
①出血頃向:a.原因。反復(fù)輸血、大量輸入庫存血(其中血小板基本被破壞,凝血因子不足)。b.表現(xiàn)。皮膚瘀點(diǎn)、靜脈穿刺點(diǎn)大塊瘀斑、傷口滲血、牙齦出血。c.護(hù)理。預(yù)防,間隔輸入新鮮血或血小板懸液;觀察意識(shí)、血壓、脈搏、傷口出血、皮膚瘀斑。
②枸櫞酸鈉中毒:a.原因。大量輸血、肝功能不全,使枸櫞酸鈉尚未氧化即與血中游離鈣結(jié)合而使血鈣下降,致凝血功能障礙、毛細(xì)血管張力降低,血管收縮不良和心肌收縮無力。b.表現(xiàn)。手足搐搦、出血傾向、血壓下降、心率緩慢,甚至心跳驟停。c.護(hù)理措施。嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)。輸入庫血1000ml以上時(shí),須按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml,必補(bǔ)充鈣離子。
(5)其他反應(yīng):①空氣栓塞。②因輸血傳染而致疾病,如病毒性肝炎、瘧疾、艾滋病及梅毒等。③細(xì)菌污染反應(yīng)。血液被細(xì)菌污染所致,可發(fā)生于采血、貯血和輸血操作的各個(gè)環(huán)節(jié)。
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