案例分析題

某年7月某日12時左右，某區(qū)甲交通管理站一輛裝運乙液氨氣體有限公司液氨鋼瓶的運輸車輛，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途經(jīng)某飯店，駕駛員和押運員離車用餐。約20 min后，在烈日的暴曬下，1只200 kg鋼瓶突然爆裂，泄漏的液氨氣體導(dǎo)致現(xiàn)場附近108人中毒，先后送至區(qū)中心醫(yī)院救治。

事故發(fā)生日，當(dāng)?shù)仄骄鶜鉁貫?5℃，最高溫度為38.7℃。

事故發(fā)生時，車載10只液氨鋼瓶，其中6只為200 kg，4只為50 kg.200 kg鋼瓶中4只原就是空瓶，2只為剛在丙有限公司卸完液氨的鋼瓶，爆裂鋼瓶是剛卸完液氨的1只鋼瓶。事后經(jīng)稱重發(fā)現(xiàn)，有1只200 kg瓶內(nèi)尚有殘余液氨31 kg;4只50 kg液氨鋼瓶為滿瓶。駕駛員和押運員持有相關(guān)證件。鋼瓶運輸過程沒有遮陽措施。

氣瓶充裝時間為事發(fā)前8日，充裝單位沒有相關(guān)瓶號的記錄。用戶單位采購資料中沒有相關(guān)瓶號記錄，也沒有現(xiàn)場卸液氨操作的相關(guān)記錄，無法真實反映卸液氨瓶號、卸液氨前后壓力變化、儲槽液位記錄等。

滿液氣瓶于事發(fā)日9時30分左右到達(dá)用戶作業(yè)現(xiàn)場，卸氨后約11時15分離開。卸第一瓶液氨用了20 min;卸第二瓶時由于下方的液相接口連接出現(xiàn)問題，便將卸液導(dǎo)管接在了上方的氣相接口上，連接導(dǎo)管用時10多分鐘，然后用了近1 h卸液，期間操作人員曾對液氨管路系統(tǒng)的閥門進(jìn)行操作，以瓶體結(jié)霜為確認(rèn)液氨是否卸完的依據(jù)。用戶無卸液計量設(shè)施，儲槽液位計模糊不清，難以正確確定液位，且沒有配置防止倒灌的裝置，在系統(tǒng)壓

縮機(jī)工作的情況下，存在操作失誤導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)液氨倒灌至鋼瓶的條件。

在對鋼瓶表面除漆后，未見氣瓶制造單位鋼印。發(fā)現(xiàn)4處檢驗鋼印，最早的檢驗鋼印是1990年8月，其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗單位管理混亂，也不排除是不具備資質(zhì)的非法檢驗單位。

破口呈塑性斷裂，斷口上未見明顯的金屬缺陷。破口沿筒體中部縱向破裂，長約710 mm，寬約50 mm，距下焊縫約410 mm.破口中央在縱焊縫的熱影響區(qū)近熔合線處，斷口處測得的最小壁厚為3.1 mm.筒體周長約1 978 mm，破口最大處筒體周長約2030 mm.

事故瓶外表面腐蝕較嚴(yán)重，瓶體表面存在大量點狀腐蝕，尤其是近焊縫處。

對事故瓶筒體進(jìn)行測厚、金相、磁粉、射線、化學(xué)、母材和焊縫機(jī)械性能等檢驗和試驗，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重超標(biāo)缺陷。

請分析事故原因。

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（責(zé)任編輯：中大編輯）

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