護(hù)士資格考試循環(huán)系統(tǒng)知識點(diǎn)精講
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(四)消除心律失常:
須及時(shí)消除,以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死
1、一旦發(fā)現(xiàn)室早或室速,立即用利多卡因50-100mgv,每5′-10′重復(fù)一次至早搏消失或總量已達(dá)300mg,繼以1-3mg/min的速度vgtt維持。(100mg加入5%gs100ml,滴注1-3ml/min)情況穩(wěn)定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mg
q.6.h
2、發(fā)生室顫時(shí),盡快采用非同步直流電除顫,室速藥效不滿意也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律
3、對緩慢心律失??捎冒⑼衅?.5-1mgm或v
4、發(fā)生ⅱ、ⅲ度avb,心室率緩慢時(shí),宜盡早用經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時(shí)起搏治療
(五)控制休克:
根據(jù)休克屬心源性,或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等,分別處理
1、補(bǔ)充血容量:用右旋糖酐40或5-10%gsvgtt,輸后如cvp>18cmh2o,肺小動脈壓>15-18mmhg,則應(yīng)停止
2、應(yīng)用升壓藥:擴(kuò)容后bp仍不升,而肺小動脈楔壓和心排血量正常時(shí),提示周圍血管張力不足,可在5%gs100ml中加多巴胺10-30mg,間羥胺(阿拉明)10-30mg或去甲腎0.5-1mgvgtt
3、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑:經(jīng)上述處理bp仍不升,而肺小動脈壓增高,心排血量低或周圍血管顯著收縮如四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí),在5%gs100ml中加入硝普那5-10mg,硝酸甘油1mg或酚妥拉明10-20mgvgtt,根據(jù)血壓調(diào)速
4、其他:糾酸,避免腦缺血,保護(hù)腎功能,必要時(shí)激素等,上述治療無效,用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán),或ptca或主動脈一冠脈旁路移植術(shù)(cabg)等,可挽救一些病人生命
(六)治療心衰:
主要是治療急性左心衰,以應(yīng)用嗎啡(或哌替啶)和利尿劑為主,也可用血擴(kuò)劑減輕左心室負(fù)荷。輕者可用消心痛舌下含服,硝酸甘油vgtt,較重宜首選硝普鈉靜滴
血acei對改善心功能,降低心衰的發(fā)生率及死亡率有很好的作用,目前已廣泛應(yīng)用,如卡托普利12.5-25mg2-3次/日,依那普利5-10mg2-3次/日等。急性心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃(可引起室性心律失常)
(七)其他治療:
1、抗凝療法:多用于溶栓療法之后,單用者多
適應(yīng)征:在梗死范圍較廣,復(fù)發(fā)性梗死,或有梗死先兆而又有高凝狀態(tài)者
禁忌征:有出血、出血傾向或出血即往史,嚴(yán)重肝腎功能不全,活動性潰瘍,血壓過高,新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者
常用藥物為肝素500-1000u/h靜滴,維持凝血時(shí)間在正常的2倍左右,目前臨床也用肝素鈣或低分子量肝素,其他口服華法林、雙香豆素等,療程至少4周,一旦發(fā)生出血,應(yīng)即中止治療,并給魚精蛋白等靜滴
抗血小板聚集的藥物,部分替代了抗凝治療,常用阿司匹林150-300mg/d,、抵克立得每次250mg,每日1-2次
2、受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑:起病早期即用阻滯劑,尤其是前壁心梗伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者,可防止梗死范圍擴(kuò)大,改善預(yù)后有利,但應(yīng)注意其對心臟收縮功能的抑制,鈣通道阻滯劑中的地爾硫卓亦有類似效果
3、極化液療法:氯化鉀1.5g,胰島素8-12u加入10%gs500ml中vgtt1-2次/日,7-14日為一療程,可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖,使k+進(jìn)入c內(nèi),恢復(fù)c膜的極化狀態(tài),以利于心臟的正常收縮,減少心律失常,并促使抬高的st段回到等電位線,對ⅱavb以上禁用
4、促進(jìn)心肌代謝藥物:(補(bǔ)充)
vitc(3-4g),輔酶a(50-100u)肌苷酸鈉(200-600mg)細(xì)胞色素c(30mg)vitb6(50-100mg)等加入5-10%gs500ml/vgtt
q.d. 兩周為一療程
輔酶q10150-300mg/d,分次口服
1,6—二磷酸果糖(fdp)10g,稀釋后vgtt,15分鐘滴完,b.id×一周
[預(yù)后] (補(bǔ)充)
病死率過去一般30%左右,采用監(jiān)護(hù)后降至15%左右,采用溶栓后再降至8%左右,死亡多在第一周內(nèi),尤其在數(shù)h內(nèi),發(fā)生嚴(yán)重心律失常,休克或心衰者,病死率尤高。
[預(yù)防] (補(bǔ)充)
主要預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病(如少劑量阿斯匹林長期口服等)
[常見護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施] 略 參見p161-164
急性心梗護(hù)理計(jì)劃
疼痛/在冠脈硬化基礎(chǔ)上合并血管持續(xù)痙攣或血栓形成使心肌血供急劇減少或中斷,部分心肌發(fā)生缺血性壞死有關(guān)。(與心肌缺血壞死有關(guān))
預(yù)期結(jié)果:24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解或消失
[護(hù)理措施]
1、絕對臥床休息,保持病室安靜,限制探視,避免不良刺激
2、吸氧,觀察氧療效果,必要時(shí)測血?dú)夥治?/p>
3、測bp、hr、p q.l.h,并記錄
4、記24h出入量
5、保持大便通暢,必要時(shí)給緩瀉劑
6、按醫(yī)囑給極化液,以減少心律失常的發(fā)生,并給fdp等營養(yǎng)心肌藥物,滴速20-30gtt/min為宜,以防加重心臟負(fù)荷
7、按醫(yī)囑給溶栓藥,要早用,注意觀察溶栓成功的指標(biāo),還需注意有無出血傾向等副作用
8、按醫(yī)囑給抗心律失常藥物,如室性給利多卡因靜注,注意心率、心律以及副作用,對緩慢心律失常要隨時(shí)準(zhǔn)備安裝心臟起搏器,室顫者則迅速準(zhǔn)備電擊除顫
9、急性心梗初24h內(nèi)避免應(yīng)用洋地黃類,以免誘發(fā)室性心律失常,必要時(shí)按醫(yī)囑給安力農(nóng)等強(qiáng)心藥
10、持續(xù)心電監(jiān)護(hù),如遇不適,隨時(shí)監(jiān)測,一旦發(fā)現(xiàn)下列危險(xiǎn)信號,須立即通知醫(yī)師,并做好搶救配合
①頻發(fā)室早:>5次/分
②多源室早:同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) 不同形態(tài)的室早
③成對或呈聯(lián)律:連續(xù)二個(gè)早搏或早搏呈規(guī)律性出現(xiàn),如二、三聯(lián)律
④ront:室早落在前一心搏的t波上
⑤室速:連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室早
⑥室顫:p-qrs-t消失,出現(xiàn)不規(guī)則的波浪型曲線
⑦第二度ⅱ型avb:p-r間期固定,但有qrs波脫落
⑧第三度avb:房室分離,p波與qrs波無關(guān)
11、盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘因,協(xié)助病人滿足生活需要
12、準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥物
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