護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)精講
為了幫助考生系統(tǒng)的復(fù)習(xí)2012年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試課程全面的了解護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試教材的相關(guān)重點(diǎn)，小編特編輯匯總了2012年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)資料，希望對(duì)您參加本次考試有所幫助!
第十八節(jié) 膽石癥病人的護(hù)理
膽石病是常見病,隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高,女性比男性高1倍左右。膽囊結(jié)石發(fā)病率較膽管結(jié)石高。
一、膽囊結(jié)石
(一)病因
膽囊結(jié)石是綜合性因素作用的結(jié)果。主要與脂類代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)。這些因素引起膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化,使膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài),沉淀析出、結(jié)晶而形成結(jié)石。
(二)臨床表現(xiàn)
約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。
1.癥狀
腹痛是主要的臨床表現(xiàn),起病常在飽餐、進(jìn)油膩食物后,或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛,疼痛常放射至右肩或右背部,伴惡心嘔吐、畏食等,病情重的還會(huì)有畏寒和發(fā)熱;部分病人可有輕度黃疸。
2.體征
右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張,murphy征陽性(深壓膽囊區(qū),囑病人深吸氣,可有觸痛反應(yīng)),可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊;如大網(wǎng)膜粘連包裹形成膽囊周圍炎性團(tuán)塊時(shí),則右上腹腫塊界限不清,活動(dòng)度受限;如膽囊壁發(fā)生壞死、穿孔,則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的體征。
(三)輔助檢查
⒈實(shí)驗(yàn)室檢查 合并膽囊炎時(shí)可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。
2.b超檢查 合并膽囊炎時(shí)可有提示膽囊增大,囊壁增厚,大部分病人可見到膽囊結(jié)石影像。
(四)治療原則
1.手術(shù)治療 膽囊結(jié)石的治療原則
(1)手術(shù)切除病變的膽囊:手術(shù)時(shí)機(jī)最好在急性發(fā)作后緩解期為宜。
(2)腹腔鏡膽囊切除術(shù):是在腹腔鏡窺視下,利用特殊器械,通過腹壁小口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn):不用剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快且較安全。
2.非手術(shù)治療 對(duì)合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人,可采取溶石或排石療法。
二、膽管結(jié)石
(一)病因
膽管結(jié)石根據(jù)病因不同,分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石,稱為原發(fā)性膽管結(jié)石,其形成與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有密切關(guān)系,以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主。膽管內(nèi)結(jié)石來自于膽囊者,稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石,以膽固醇結(jié)石多見。
(二)臨床表現(xiàn)
病人常伴非特異性消化道癥狀,如上腹部不適、呃逆、噯氣等。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀:急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸,成為charcot三聯(lián)癥。
1.腹痛
位于劍突下或右上腹部,呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛,或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射,伴有惡心、嘔吐。主要系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部,剌激膽管平滑肌,引起oddi括約肌痙攣所致。
2.寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后,出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達(dá)39~40℃,呈弛張熱。為梗阻膽管繼發(fā)感染后,膿性膽汁和細(xì)菌逆流,并隨肝靜脈擴(kuò)散所致。
3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后,膽紅素逆流入血,病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的結(jié)石是否松動(dòng)有關(guān),故臨床上,黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性變化。
4.單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛,合并感染時(shí)除有charcot三聯(lián)癥外,還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺;感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等,甚至并發(fā)肝膽管癌。
(三)輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
合并感染時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高;肝細(xì)胞損害時(shí),血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高,尿膽原降低或消失,糞中尿膽原減少。
2.影像學(xué)襝查 b超檢查可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影,近段擴(kuò)張。
3.其他檢查 必要時(shí)可行ptc、ercp檢查,了解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。
(四)治療原則
(四)治療原則
⒈急診手術(shù)
適應(yīng)于積極消炎利膽治療1~2天后病情仍惡化,黃疸加深,膽囊腫大,明顯壓痛,出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)reynolds五聯(lián)癥者應(yīng)即行膽總管切開取石及引流術(shù)。
2.擇期手術(shù)
適用于慢性病人。膽管結(jié)石的治療原則是清除結(jié)石及解決因反復(fù)膽道感染以及因此引起的膽道狹窄及肝臟病變,治療方案的確定應(yīng)根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師對(duì)病情判斷后制訂,若無膽管系統(tǒng)狹窄,結(jié)石小,在控制急性發(fā)作后可行中西醫(yī)結(jié)合排石,原則上以手術(shù)及介人治療為主要選擇。
3.纖維膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。
三、膽石癥護(hù)理措施
1.手術(shù)前護(hù)理
(1)心理護(hù)理:膽道疾病的檢查方法復(fù)雜,治療后也易復(fù)發(fā),要鼓勵(lì)病人說出自己的想法,消除焦慮、恐懼及緊張心理,樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心;向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理,及時(shí)與家肩溝通,使病人能愉快地接受治療;對(duì)危重病人及不合作者,要專人護(hù)理,關(guān)心體貼。
(2)病情觀察:密切觀察病人病情變化,若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等應(yīng)考慮病情加重,要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,積極進(jìn)行處理。
1)生命體征及神志變化:膽道感染時(shí),體溫升高,呼吸、脈搏增快。此時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。如果血壓下降,神志改變,說明病情危重,可能有休克發(fā)生。
2)腹部癥狀、體征變化:觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)的時(shí)間,注意黃疸及腹膜刺激征的變化,觀察有無胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生。
3)及時(shí)了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。
4)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。
(3)緩解疼痛
1)針對(duì)病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解和加重的因素,有針對(duì)性地采取措施以緩解疼痛。先用非藥物緩解疼痛的方法止痛,必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,并評(píng)估其效果。
2)指導(dǎo)病人臥床休息,采取舒適臥位。
(4)改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)
1)人院后即準(zhǔn)備手術(shù)者,禁食、休息,并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì),以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再?zèng)Q定飲食種類。
2)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響術(shù)后傷口愈合,應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進(jìn)食不足者,可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì),以維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
(5)對(duì)癥護(hù)理
1)黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢,溫水擦浴。
2)高熱時(shí)物理降溫。
3)膽絞痛發(fā)作時(shí),按醫(yī)囑給予解痙`鎮(zhèn)靜和止痛,常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射,但勿使用嗎啡,以免膽道下端括約肌痙攣,使膽道梗阻加重。
4)有腹膜炎者,執(zhí)行腹膜炎有關(guān)非手術(shù)療法護(hù)理。
5)重癥膽管炎者應(yīng)加強(qiáng)休克的護(hù)理。
(6)并發(fā)癥的預(yù)防
1)擬行膽腸吻合術(shù)者,術(shù)前3日口服卡那霉素、甲硝唑等,術(shù)前1日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。
2)肌注維生素k1 10mg,每日2次。糾正凝血功能障礙,應(yīng)觀察其療效及有無不良反應(yīng)。
2.術(shù)后護(hù)理
(1)病情觀察
1)生命體征:尤其是心率和心律的變化。術(shù)后病人意識(shí)恢復(fù)慢時(shí),注意有無因肝功損害、低血糖、腦缺氧、休克等所致的意識(shí)障礙。
2)觀察、記錄有無出血和膽汁滲出:包括量、速度、有無休克征象。膽道手術(shù)后易發(fā)生出血,出血量小時(shí),表現(xiàn)為大便隱血或柏油樣便;量大時(shí),可導(dǎo)致出血性休克。若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛,可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎,需立即報(bào)告醫(yī)師處理。
3)黃疸程度、消退情況:觀察和記錄大便的顏色,檢測(cè)膽紅素的含量,了解膽汁是否流人十二指腸。
(2)t形引流管的護(hù)理:膽總管探查或切開取石術(shù)后,在膽總管切開處放置t形引流管,一端通向肝管,一端通向十二指腸,由腹壁戳口穿出體外,接引流袋。主要目的是:①引流膽汁:膽總管切開后,可引起膽道水腫,膽汁排出受阻,膽總管內(nèi)壓力增高,膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥;②引流殘余結(jié)石:將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石,尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外;③支撐膽道:避免術(shù)后膽冫總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。
1)妥善固定,保持通暢:在改變體位或活動(dòng)時(shí)注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度,以免引流液反流。如觀察膽汁引流量突然減少,應(yīng)注意是否有膽紅素沉淀阻塞或蛔蟲堵塞,是否管道扭曲、壓迫。如有阻塞,可用手由近向遠(yuǎn)擠壓引流管或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗,切勿用力推注。
2)觀察記錄膽汁的量及性狀:膽汁引流一般每天約300~700d。量過少可能因‘‘t”形管阻塞或肝功能衰竭所致;量多可能是膽總管下端不夠通暢。正常膽汁呈深綠色或棕黃色,較清晰無沉淀物。顏色過淡,過于稀薄(表示肝功能不佳)、混濁(感染)或有泥沙樣沉淀(結(jié)石)均不正常。
3)保持清潔:每日更換一次外接的連接管和引流瓶。
4)拔管:一般術(shù)后12~14天,無特殊情況,可以拔除“t”形管。拔管指征為:黃疸消退,無腹痛、發(fā)熱,大便顏色正常;膽汁引流量逐漸減少,顏色呈透明金黃色,無膿液、結(jié)石,無沉渣及絮狀物,就可以考慮拔管。拔管前先在飯前、飯后各夾管1小時(shí),拔管前1-2天全日夾管,如無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀,說明膽總管通暢,可予拔管。拔管前還要在x線下經(jīng)“t”形管行膽道造影,造影后必須立即接好引流管,繼續(xù)引流2~3天,以引流造影劑,減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染,如情況正常,造影后2~3天即可拔管。拔管后:局部傷田
（責(zé)任編輯：中大編輯）
