重要考點精講匯總：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第一章

2019年護士資格考試重要考點精講第一章：護理程序

護理程序

(一)護理程序的概念

護理程序是指導(dǎo)護理人員以滿足病人的身心需要，恢復(fù)或增進病人的健康為目標，運用系統(tǒng)方法實施計劃性、連續(xù)性、全面整體護理的一種理論與實踐模式。是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。護理程序是一種科學的確認問題、解決問題的工作方法和思想方法。

護理程序的理論基礎(chǔ)來源為系統(tǒng)論、人的基本需要層次論、信息交流論、解決問題論。系統(tǒng)論組成了護理程序的結(jié)構(gòu)框架;人的基本需要論為估計患者健康狀況、預(yù)見患者的需要提供了理論基礎(chǔ)：信息交流論賦予護士與患者交流的能力和技巧、知識，從而確保護理程序的最佳運行;解決問題論為確認患者健康問題、尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎(chǔ)。

(二)護理程序的步驟

護理程序分5個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。

1.護理評估 評估是有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集資料的過程。評估的根本目的是找出需要解決的護理問題。評估是護理程序的第一步，但卻貫穿于護理程序的全過程。

(1)收集資料的目的：①為做出正確的護理診斷提供依據(jù)。②為制訂護理計劃提供依據(jù)。③為評價護理效果提供依據(jù)。④為護理科研積累資料。

(2)資料的類型

①主觀資料：病人的主訴，是病人對其所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到、聽到、想到的描述。是通過交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

②客觀資料：通過觀察、體檢、儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查獲得的資料，如體溫、脈搏、血壓、黃疽、心臟雜音、呼吸困難等。

(3)資料的來源：①病人是資料的主要來源。②與病人有關(guān)的人員，如親屬、朋友、同事等。③其他衛(wèi)生保健人員。④病人目前或既往的記錄或病歷。⑤醫(yī)療、護理的有關(guān)文獻記錄。

(4)資料的內(nèi)容：①一般資料，包括病人的姓名、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等。②既往健康狀況，包括既往病史、過敏史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史等。③生活狀況和自理程度，包括日常生活規(guī)律及自理程度、飲食、嗜好、清潔衛(wèi)生等。④心理社會狀況：心理狀況包括一般心理狀態(tài)、對疾病與健康的認識、應(yīng)激水平與應(yīng)對能力、個性傾向性、性格特征，如開朗或抑郁、緊張、恐懼等：社會方面包括主要社會關(guān)系及密切程度、社會組織關(guān)系與支持程度、工作學習情況、經(jīng)濟狀況與醫(yī)療條件等。⑤護理體檢，包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、黏膜、四肢、營養(yǎng)、主要臟器體檢等。

(5)收集資料的方法

①觀察：護士運用感官或借助簡單診療器械進行系統(tǒng)的護理體檢而獲取資料的方法。有視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察和嗅覺觀察。

②交談：目的是收集病人的健康資料，建立良好的護患關(guān)系，向病人收集或反饋有關(guān)自身疾病、治療和護理的有關(guān)信息，取得各種所需資料，獲取病人的信任，同時給病人提供心理支持。可分為正式交談和非正式交談兩種。交談時安排合適的環(huán)境，說明交談的目的及所需的時問，引導(dǎo)病人抓住交談的主題，交談時要注意傾聽，不要催促，不要隨意打斷或提出新的話題。及時反饋，語句表達清晰、語意明確、語速適當，對病人提出的問題，應(yīng)給予合理的解釋或恰當?shù)姆磻?yīng)，如點頭、微笑等。交談結(jié)束時進行總結(jié)，并征求病人的意見，向病人致謝。

③查閱：查閱病人的醫(yī)療病歷、護理病歷、輔助檢查結(jié)果等。

④體檢：如生命體征、身高等多項信息。

(6)資料的整理和記錄：整理是將病人的健康資料按一定的方法進行分類，并檢查有無遺漏的過程。應(yīng)注意收集的資料要及時記錄，主觀資料的記錄盡量用病人的原話，客觀資料的記錄要避免護士的主觀判斷和結(jié)論，應(yīng)使用醫(yī)學術(shù)語。

2.護理診斷

(1)概念：護理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果(預(yù)期目標)應(yīng)由護士負責制訂。

(2)護理診斷的組成

①名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。包括現(xiàn)存的、危險的和健康的3種護理診斷?，F(xiàn)存的是指護理對象目前已經(jīng)存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡與局部組織長期受壓有關(guān)”;危險的護理診斷的陳述形式為“有……危險”;健康是個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高水平發(fā)展的護理診斷，陳述形式為“潛在的……增強”“執(zhí)行……有效”。

②定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。

③診斷依據(jù)：是做出該護理診斷時的臨床判斷標準，即相關(guān)的癥狀、體征和有關(guān)病史，也可以是危險因素。護士在做出某個護理診斷時，要參照診斷依據(jù)。診斷依據(jù)有3種，第一種稱“必要依據(jù)”，即做出某一護理診斷時必須具備的依據(jù);第二種稱“主要依據(jù)”，即做出某一診斷時通常需要存在的依據(jù);第三種稱“次要依據(jù)”，即對做出某一診斷有支持作用，但不一定每次做出該診斷時都存在的依據(jù)。

④相關(guān)因素：是指影響個體健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險因素，包括病理、生理、治療、情境、年齡等方面。

(3)護理診斷的陳述方式：護理診斷主要有以下3種陳述方式。

①三部分陳述(PSE)：多用于現(xiàn)存的護理診斷，即PES公式。

P——問題(problem)，即護理診斷的名稱。

E——病因(etiology)，即相關(guān)因素，多用“與……有關(guān)”來陳述。

S——癥狀和體征(symptoms and signs)，也包括實驗室、器械檢查結(jié)果。

例如，氣體交換受損：發(fā)紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa與阻塞性肺氣腫有關(guān)。

②二部分陳述(PE)：多用于潛在的護理診斷(“有危險的”)，也可作為現(xiàn)存的護理診斷的簡化形式。

即PE公式，只有護理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒有臨床表現(xiàn)。例如，有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)。

③一部分陳述(P):多用于健康的護理診斷。例如，母乳喂養(yǎng)有效。

(4)書寫護理診斷的注意事項：①護理診斷的陳述應(yīng)簡明、準確、規(guī)范。②一個護理診斷只針對一個健康問題。③避免與護理目標、措施、醫(yī)療診斷相混淆。④以收集的資料作為護理診斷的依據(jù)。⑤護理診斷陳述的健康問題必須是護理措施能夠解決的。⑥不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。

(5)醫(yī)護合作問題——潛在并發(fā)癥：合作性問題是指由護士和醫(yī)生共同合作才能解決的問題(潛在并發(fā)癥)，多指明因臟器病理生理改變所致的并發(fā)癥，是需要護理人員進行監(jiān)測并與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理以減少發(fā)生的問題。并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護理措施干預(yù)和處理的屬于護理診斷，不能預(yù)防或獨立處理的則屬于合作性問題。合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：××××”。潛在并發(fā)癥可簡寫為PC，如“潛在并發(fā)癥：心律失?！被颉癙C:心律失常”。

(6)護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

①臨床研究的對象不同：護理診斷是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的判斷;醫(yī)療診斷是對個體病理生理改變的判斷。

②描述的內(nèi)容不同：護理診斷是個體對健康問題的反應(yīng)，隨病人的反應(yīng)變化而變化;醫(yī)療診斷在病程中保持不變。

③決策者不同：護理診斷的決策者是護士，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)生。

④職責范圍不同：護理診斷屬于護理職責范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責范圍。

3.護理計劃 護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施過程，是護理行動的指南。

(1)認定優(yōu)先次序

①排序原則：a.先解決直接危及生命的問題。b.先解決低層次需要，再解決高層次需要。c.在不違反原則的前提下：先解決病人認為最重要的問題。d.先解決現(xiàn)存的問題，但不忽視潛在的、有危險性的問題。

②排列順序：a.首優(yōu)問題，直接威脅生命的問題。b.中優(yōu)問題，不直接威脅生命，但能造成身體或精神上損害的問題。c.次優(yōu)問題，在發(fā)展和生活變化中所產(chǎn)生的問題，可稍后解決。

(2)設(shè)定預(yù)期目標：指病人接受護理后，期望達到的健康狀態(tài)或行為的改變，即最理想的護理效果。

①分類：a.近期目標，一般指7天以內(nèi)可達到的目標。b.遠期目標，指需要較長時間才能實現(xiàn)的目標。

②陳述：護理目標的陳述包括主語、謂語、行為標準、條件狀語和評價時間。主語是護理對象時可以省略。

③陳述目標的注意事項：a.必須切實可行，屬于護理工作范疇;b.主語是病人或病人身體的一部分;c.必須具體、可測量，有具體日期;d.應(yīng)具有明確針對性，一個目標針對一個護理診斷;e.應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

(3)設(shè)定護理計劃(護理措施)

①內(nèi)容：包括協(xié)助病人完成生活護理、治療性的措施、危險問題的預(yù)防、病情及心理活動的觀察、健康教育與咨詢、提供心理支持、制訂出院計劃。

②類型：a.獨立性護理措施，在護士職責范圍內(nèi)，護士可獨立判斷、決定的措施;b.依賴性護理措施，需要醫(yī)囑才能執(zhí)行的措施;c.協(xié)作性護理措施，需要醫(yī)護合作完成的措施。

③注意事項：a.應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)：b.應(yīng)有科學的理論依據(jù);c.要切實可行，既要考慮病人的實際情況和經(jīng)濟實力，也要考慮到護理人員的構(gòu)成情況、醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備等，體現(xiàn)個性化;d.護理措施應(yīng)明確、具體、全面;e.應(yīng)保證病人的安全;f.措施是針對目標制訂的。

④護理計劃：將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文，構(gòu)成護理計劃。

4.實施 實施是將護理計劃付諸行動，實現(xiàn)護理目標的過程。實施的內(nèi)容：將護理計劃內(nèi)的護理措施進行分配和實施。實施步驟：實施護理計劃的過程可分3步，即準備、實施、記錄。實施方法有：護士完成、與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成以及指導(dǎo)病人及家屬共同參與完成。

5.評價 評價是指護理結(jié)果與預(yù)定的護理目標逐一對照，對護士執(zhí)行護理程序的效果、質(zhì)量做出評定的過程。評價雖然是護理程序的最后一步，但評價實際貫穿于護理程序的全過程。①評價方式：護士自我評價，護理查房，護士長與護理教師的檢查評定。②評價內(nèi)容：護理過程、護理效果和目標實現(xiàn)程度。其中最重要的是護理效果的評價。護理目標實現(xiàn)的程度分為：目標完全實現(xiàn)——終止計劃;目標部分實現(xiàn)——繼續(xù)有效的措施：目標未實現(xiàn)——在新資料的基礎(chǔ)上重訂計劃。③評價步驟：收集資料，判斷效果，分析原因，修訂計劃。

(三)護理病案的書寫

護理病案包括以下5個方面的內(nèi)容。

1.病人入院護理評估單 用于對新病人進行初步的護理評估，找出病人的健康問題，提出護理診斷。

2.護理計劃單 即對病人實行護理的具體方案。

3.護理記錄單 記錄病人健康狀況和護理措施實施情況，采用PIO記錄方式。P(problem)：病人的健康問題;I(intervention)：針對健康問題采取的護理措施;O(outcome)：護理效果。

4.住院病人護理評估單 護士對分管的病人視病情每班、每天或數(shù)天進行評估。內(nèi)容可視病情而定。

5.病人出院護理評估單 包括健康教育計劃和護理小結(jié)。

(1)健康教育：①針對所患疾病制定健康教育計劃。②與病人一起討論有害或有意的生活習慣。③指導(dǎo)病人主動參與尋找現(xiàn)存或潛在的健康問題。④出院指導(dǎo)，包括生活習慣，飲食、服藥，功能鍛煉，定期復(fù)查。

(2)護理小結(jié)：目標是否達到，護理問題是否解決，護理措施是否落實，護理效果是否滿意。

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