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2019護士資格考試第一章第十一節(jié)重要考點精講:排泄護理

發(fā)表時間:2019/4/29 17:13:00 來源:互聯(lián)網(wǎng) 點擊關注微信:關注中大網(wǎng)校微信
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重要考點精講匯總:2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第一章

2019護士資格考試第一章第十一節(jié)重要考點精講:排泄護理

排泄護理

(一)排尿的護理

1.尿液的評估

(1)正常尿液:成人尿量200~400ml/次,1000~2000ml/24小時。由于尿膽原和尿色素,顏色呈淡黃色或深黃色。澄清透明,1天中的尿比重1.015~1.025(成人隨機尿為1.003~1.035),呈弱酸性(pH4.5~7.5,平均值為6)。氣味來自尿中的揮發(fā)性酸。

(2)異常尿液

①尿量異常:24小時尿量<400ml或每小時尿量<17ml,稱為少尿。見于心腎疾病、發(fā)熱、休克等病人。24小時尿量<100ml或12小時無尿,稱為無尿(尿閉),見于嚴重的心腎疾病、休克、藥物中毒等病人。24小時尿量>2500ml,稱為多尿,見于糖尿病、尿崩癥等病人。

②顏色異常:血尿,呈紅色或棕色,含大量紅細胞時呈洗肉水色,見于急性腎小球腎炎,輸尿管結石,泌尿系統(tǒng)腫瘤、結核及感染等;血紅蛋白尿,呈濃紅茶色或醬油色,見于血型不合輸血后的溶血、惡性瘧疾及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等;膽紅素尿,呈深黃色或黃褐色,見于阻塞性黃疸及肝細胞性黃疸;乳糜尿,呈乳白色,見于絲蟲病;膿尿,呈白色渾濁樣。

③氣味異常:尿液久置后,尿素分解產(chǎn)生氨,故有氨臭味。若新鮮尿液就有氨臭味,可懷疑有泌尿系統(tǒng)感染。糖尿病酮癥酸中毒時尿液呈爛蘋果味,因尿中含有丙酮。

④比重異常:尿比重固定在1.010左右,提示腎功能嚴重損害。

⑤透明度異常:新鮮尿液出現(xiàn)混濁??赡艿脑蚴悄蛑泻心摷毎⒓t細胞、大量上皮細胞、黏液、管型等。

⑥膀胱刺激征:表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛,每次尿量減少。見于膀胱及尿路感染的病人。

2.影響排尿的因素

(1)心理因素:情緒緊張、恐懼可致尿頻、尿急或排尿困難。

(2)飲食與氣候:①大量飲水或食物含水分較多可增加尿量;咖啡、茶及酒類飲料有利尿作用;鈉鹽含量多的食物可使機體鈉、水潴留。②氣溫高時,機體出汗多,尿量減少。

(3)排尿習慣:排尿的習慣、排尿的姿勢、所處的環(huán)境不適宜等,會影響排尿活動。

(4)治療因素:利尿藥能增加尿量,麻醉藥會導致尿潴留。

(5)疾病因素:神經(jīng)系統(tǒng)損傷或泌尿系統(tǒng)的病變可致尿失禁、多尿或少尿、尿潴留。

(6)年齡和性別:嬰兒排尿不受意識控制,3歲以后才能自我控制;老年人膀胱張力差,有尿頻癥狀,老年男性常因前列腺增生壓迫尿道而引起滴尿和排尿困難,孕婦可因激素和解剖結構的改變而影響排尿活動。

3.排尿異常的護理

(l)尿潴留:指大量尿液蓄積在膀胱內無法自主排出。膀胱高度膨脹,病人主訴下腹部脹痛、排尿困難,體檢見恥骨上膨隆,可捫及囊性包塊,叩診呈實音,有壓痛。機械性梗阻造成的尿潴留需要解除局部的梗阻。

非機械性梗阻尿潴留的護理措施如下:

①心理護理,消除焦慮和緊張情緒。

②指導病人養(yǎng)成及時、定時排尿的習慣。

③提供隱蔽的排尿環(huán)境。

④排尿時取適當體位,絕對臥床休息或某些手術者行床上排尿訓練。

⑤利用條件反射誘導排尿,如聽細細的流水聲;用溫水沖洗會陰或溫水坐浴;采取針刺中極、曲骨、三陰交穴或艾灸關元、中極穴等方法,刺激排尿。

⑥熱敷、按摩熱敷下腹部及用手按摩下腹部。

⑦配合原發(fā)病治療,必要時可用氯化甲酰膽堿等藥物。

⑧經(jīng)上述處理無效時,可采用導尿術。

(2)尿失禁:指排尿失去意識控制或不受意識控制,膀胱內的尿液不自主地流出。分為真性尿失禁(完全性尿失禁)、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、壓力性尿失禁(不完全性尿失禁)。護理措施為:

①心理護理,應尊重理解病人,給予安慰、開導和鼓勵。

②皮膚護理。對尿失禁病人可經(jīng)常用溫水清洗會陰部皮膚,勤換衣褲、床單、中單、尿墊等以保持局部皮膚清潔干燥。

③體外引流,應用接尿裝置體外引流尿液,不宜長期使用。

④導尿術,對長期尿失禁的病人,可行留置導尿管術。

⑤減輕誘因,如壓力性尿失禁,應當積極預防和治療咳嗽等,盡量避免打噴嚏、大笑等腹肌收縮,腹內壓升高的動作。

⑥健康教育,以幫助病人重建正常的排尿功能。a.攝入適當?shù)囊后w。如病情允許,指導病人每日白天攝入液體2000~3000ml。多飲水可以增加對膀胱的刺激,促進排尿反射的恢復,還可預防泌尿系統(tǒng)感染。入睡前限制飲水,減少夜間尿量,以免影響病人休息。b.訓練規(guī)律的排尿習慣,促進膀胱功能的恢復。向病人及家屬說明訓練的目的、方法和所需的時間以取得病人和家屬的配合。安排排尿時間表,定時使用便器。初始時白天每隔1~2小時使用便器1次,夜間每隔4小時使用便器1次。以后間隔時間逐漸延長,以促使排尿功能的恢復。使用便器時,用手按壓膀胱,協(xié)助排尿,注意用力要適度。c.鍛煉肌肉力量。指導病人進行骨盆底部肌肉的鍛煉,以增強控制排尿的能力。方法:病人取站立位、坐位或臥位,試做排尿或排便動作。先慢慢收緊盆底肌肉,再緩緩放松,每次10秒左右,連續(xù)10遍,每日進行數(shù)次。以不覺疲乏為宜。病情許可時,可做抬腿動作或下床走動,增強腹部肌肉的力量。

4.導尿術

(1)目的:①為尿潴留病人引出尿液,解除痛苦,使尿失禁病人保持會陰清潔干燥。②協(xié)助診斷,如留取無菌尿標本做尿細菌培養(yǎng);了解尿量,觀察腎功能;測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿容量,鑒別無尿及尿潴留,進行膀胱及尿道造影等。③注入化療藥物治療膀胱腫瘤。

(2)女病人導尿操作要點:女性尿道短,為3~5cm,尿道外口在陰蒂下方,呈矢狀裂,插管時應仔細辨認。

①協(xié)助和指導病人清洗外陰。

②病人取仰臥屈膝位,兩腿自然分開,暴露外陰。

⑧初步消毒:自上而下,由外向內以尿道口為中心擦洗外陰。擦洗順序為陰皇、兩側大陰唇、兩側小陰唇、尿道口,最后一個棉球消毒尿道口至肛門,每個棉球限用1次。

④再次消毒:自上而下,由內向外消毒尿道口。擦洗順序為尿道口、兩側小陰唇、尿道口,每個棉球限用1次。

⑤用另一血管鉗夾導尿管輕輕插入尿道4~6cm,見尿液流出再插1~2cm,將尿液引流到治療碗或彎盤內。

⑥如需做尿培養(yǎng),用無菌培養(yǎng)瓶留取5ml尿標本。

⑦導尿完畢,拔出尿管,擦凈外陰,撤去用物。

(3)男病人導尿操作要點:男性尿道全長18~20cm,有2個彎曲(恥骨前彎和恥骨下彎),3個狹窄(尿道內口、膜部和尿道外口)。

①協(xié)助病人仰臥,兩腿平放略分開,露出外陰。

②初步消毒:擦洗順序為陰阜、陰莖背面、陰莖側面、陰莖腹側、陰囊,左手用無菌紗布包住陰莖,將包皮向后推,露出尿道口,自尿道口由內向外旋轉擦拭消毒尿道外口、陰莖頭和冠狀溝,每個棉球限用1次;消毒后在陰莖與陰囊之間墊一塊無菌紗布。

.③再次消毒:同上法,用無菌紗布包住陰莖,將包皮向后推,露出尿道口,自尿道口由內向外旋轉擦拭消毒尿道外口、陰莖頭和冠狀溝,每個棉球限用1次。

④左手提起陰莖使之與腹部成60o,使恥骨前彎消失,右手持血管鉗夾導尿管輕輕插入尿道20~22cm,見尿液流出,再插入2cm,將尿液引流到治療碗或彎盤內。

⑤插管遇有阻力時稍停片刻,囑病人深呼吸,再緩緩插入,切忌使用暴力。

(4)注意事項

①嚴格無菌操作,預防感染。

②操作環(huán)境遮擋,保護病人自尊心。

③為女性病人導尿時,如導尿管誤入陰道,立即更換新管后重新插入。

④選擇合適的導尿管,動作輕柔。

⑤對膀胱高度膨脹又極度虛弱的病人,第1次導尿量不超過1000ml,以防虛脫和血尿(腹壓突然降低,血液大量滯留在腹腔血管內,造成血壓下降而虛脫,亦可因膀胱突然減壓,導致膀胱黏膜急劇充血,引起血尿)。

5.留置導尿術

(1)目的:①用于搶救危重、休克病人時正確記錄尿量及尿比重情況,觀察病情變化。②盆腔器官手術前引流尿液,保持膀胱空虛,避免手術中誤傷膀胱。③某些泌尿系統(tǒng)疾病手術后留置導尿管,便于尿液引流和膀胱沖洗,并可減輕手術切口的張力,促進切口愈合。④為截癱、昏迷、會陰部有傷口及尿失禁病人引流尿液,可保持會陰部清潔干燥,還可為尿失禁病人行膀胱功能訓練。

(2)氣囊固定法:插入導尿管后,見尿再插入5~7cm,再向氣囊內注入5~10ml生理鹽水,向外輕拉導尿管應有阻力感。

(3)留置導尿管病人的護理

①預防泌尿系統(tǒng)逆行感染。a.嚴格無菌操作。b.保持尿道口清潔:以消毒液棉球為女性病人擦拭尿道口及外陰部;為男性病人擦拭尿道口龜頭及包皮,每天1次或2次。c.集尿袋低于尿道及膀胱(恥骨聯(lián)合),以防尿液反流。d.集尿袋更換每日1次,普通導尿管更換每周1次,硅膠導尿管可適當延長更換時間。e.病情允許,鼓勵病人多飲水,達到自然沖洗尿路的目的。

②注意聽病人主訴,觀察尿液性質、顏色,記錄尿量。每周行尿常規(guī)檢查1次。發(fā)現(xiàn)尿液有渾濁、沉淀及結晶應及時給予膀胱沖洗。

③保持導尿管通暢。防止尿管受壓迫及扭曲。每天定時進行膀胱沖洗,既有利于引流又可以預防尿路感染。

④訓練膀胱反射功能。間歇夾閉導尿管,每3~4小時開放1次,使膀胱定時充盈和排空,以促進膀胱功能的恢復。

6.膀胱沖洗術 膀胱沖洗是利用導尿管,將溶液灌入膀胱內,再運用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。

(1)目的:①預防及治療感染。對留置導尿管的病人,預防尿管堵塞及尿潴留,保持尿液引流通暢。②清除膀胱內的血凝塊、黏液、細菌,預防及治療感染。③輔助治療某些膀胱疾病,如膀胱炎、膀胱腫瘤。

(2)注意事項

①預防及治療感染:一般使用間斷膀胱沖洗,可使用0.3%~0.5%碘伏、0.02%呋喃西林、慶大霉素等藥物沖洗,沖洗時一定保證無菌原則,避免產(chǎn)生耐藥或因沖洗操作引發(fā)逆行感染。沖洗時保持引流通暢,防止逆流,保持會陰部及尿道口的清潔。

②預防及治療出血.:為避免膀胱痙攣、黏膜表現(xiàn)出血加重、血壓升高等不良刺激,持續(xù)膀胱沖洗適宜的水溫為30~37℃。間斷膀胱沖洗時沖洗液可不加溫,甚至在膀胱有少量出血時,采用冰生理鹽水加去甲腎上腺素進行治療。治療出血還可使用1%硫酸鋁鉀溶液。

③預防尿管堵塞:留置導尿的病人應在l周后開始膀胱沖洗。膀胱手術沖洗開始于術中,術后持續(xù)3~5天,至尿液清亮為止,沖洗液使用生理鹽水。也可采用50ml空針加壓沖洗。沖洗時觀察病人反應,有鮮血流出或劇烈疼痛、回流量少于輸注量等異常情況應停止沖洗。

④預防尿潴留:適合于脊髓損傷、骨盆骨折、結直腸手術、婦產(chǎn)科手術等患者,促進排尿反射形成。

⑤膀胱腫瘤輔助治療:阻止腫瘤細胞在膀胱黏膜內種植。


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