重要考點精講匯總：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第一章

2019護士資格考試第一章第十七節(jié)重要考點精講：臨終病人的護理

臨終病人的護理

1.死亡概念

死亡是指個體的生命活動的永久終止。目前醫(yī)學(xué)界主張的死亡診斷依據(jù)是腦死亡。腦死亡即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。不可逆的腦死亡是生命活動結(jié)束的象征。腦死亡標準是：①不可逆的深度昏迷。②自主呼吸停止。③腦干反射消失。④腦電波消失。

上述標準24小時內(nèi)反復(fù)復(fù)查無改變，并排除體溫低于32℃及中樞神經(jīng)抑制藥的影響，即可得出腦死亡的診斷。

2.死亡過程的分期

分3個階段。

(1)瀕死期：又稱臨終狀態(tài)，是死亡過程的開始階段。此期機體各系統(tǒng)的功能極度衰弱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能處于深度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式呼吸及間斷呼吸。猝死等病人可直接進入臨床死亡期。此期生命處于可逆階段，及時有效的搶救治療，生命可復(fù)蘇;反之，則進入臨床死亡期。

(2)臨床死亡期：此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程已由大腦皮質(zhì)擴散到皮質(zhì)下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。表現(xiàn)為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動。此期如果及時有效的搶救治療，生命仍可復(fù)蘇。此期一般持續(xù)5～6分鐘，超過這個時限，大腦將發(fā)生不可逆的變化。但在低溫條件下，尤其是頭部降溫，腦耗氧降低時，臨床死亡期可延長達l小時或更久。

(3)生物學(xué)死亡期：為死亡過程的最后階段，此期整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個機體已不要復(fù)活。隨著此期的進展，相繼出現(xiàn)早期尸體現(xiàn)象，即尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等。①尸冷。死亡后24小時接近環(huán)境溫度。②尸斑。血液循環(huán)停止，墜積性充血使尸體最低部位皮膚出現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋。死后2～4小時開始。③尸僵。死后1～3小時出現(xiàn)在下頜部，4～6小時擴散到全身，12～16小時達到高峰，24小時緩解。④尸體腐敗。死后24小時開始，先從右下腹出現(xiàn)，逐漸擴展至全腹，最后蔓延到全身。

3.臨終病人的軀體狀況

(1)感知覺、意識改變：表現(xiàn)為視覺減退、逐漸視力消失。聽覺常常是人體最后消失的一個感覺。意識改變可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。

(2)肌肉張力喪失：表現(xiàn)為生理彎曲消失;尿、便失禁，吞咽困難;臉部外觀呈希氏面容，即面肌消瘦、面部呈鉛灰色、雙眼半睜、下頜下垂、嘴微張等。

(3)胃腸道蠕動逐漸減弱：表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、脫水等。

(4)循環(huán)功能減退：表現(xiàn)為皮膚蒼白、濕冷、四肢發(fā)紺，脈搏快而弱、不規(guī)則或測不出，血壓降低。

(5)呼吸功能減退：表現(xiàn)為呼吸頻率由快變慢，呼吸深度由深變淺，出現(xiàn)鼻翼呼吸、潮式呼吸、張口呼吸等，最終呼吸停止。

(6)疼痛：表現(xiàn)為血壓及心率改變，疼痛面容。

(7)臨近死亡：各種反射消失，通常呼吸先停止，隨質(zhì)心跳停止。

4.臨終病人的心理反應(yīng)

心理學(xué)家羅斯博士提出臨終病人通常經(jīng)歷以下5個心理反應(yīng)階段。

(1)否認期：病人的心理反應(yīng)是沒有思想準備，拒絕接受事實，四處求醫(yī)，希望是誤診。此反應(yīng)是一種防衛(wèi)機制，它可減少不良信息對病人的刺激。否認期是心理表現(xiàn)第一期。

(2)憤怒期：病人常表現(xiàn)為生氣與激怒，內(nèi)心不平衡，往往將憤怒的情緒向醫(yī)護人員、朋友、家屬等接近他的人發(fā)泄。

(3)協(xié)議期：病人開始承認和接受臨終事實。希望盡可能延長生命，并期望奇跡出現(xiàn)。此期病人變得和善，能積極配合治療。

(4)憂郁期：病人產(chǎn)生很強烈的失落感。出現(xiàn)悲傷、。情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng)，甚至有輕生的念頭。

(5)接受期：為臨終的最后階段。病人對死亡已有準備，一切未完事宜均已處理。喜歡獨處，睡眠時間增加，靜等死亡的到來。

5.臨終病人的心理護理措施

(1)否認期：①護理人員不要揭穿病人的防御心理，也不要欺騙病人，注意醫(yī)護人員對病人病情的言語一致性。②經(jīng)常陪伴在病人身旁，多運用非語言交流。③護理人員要采取理解、同情的態(tài)度。

(2)憤怒期：①護理人員理解病人的發(fā)怒的原因，允許病人發(fā)怒、抱怨，理解其不合作行為。②做好病人家屬的工作，給予病人寬容、關(guān)愛和理解。

(3)協(xié)議期：①此期的病人對治療是積極的，護理人員應(yīng)當給予指導(dǎo)和關(guān)心，盡量滿足其合理要求，鼓勵病人更好地配合治療。②協(xié)助病人完成角色義務(wù)，實現(xiàn)病人的愿望。

(4)憂郁期：①護理人員允許病人用不同方式宣泄情感，如悲傷、哭泣等。②盡量讓家屬陪伴身旁。注意病人安全，預(yù)防自殺傾向。③若病人因心情憂郁而忽視個人清潔衛(wèi)生，護理人員應(yīng)協(xié)助病人保持身體的清潔與舒適。

(5)接受期：①尊重病人，不強迫與其交談，減少外界干擾，提供安靜舒適的環(huán)境。②陪伴病人加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間。

6.尸體護理

(1)目的：維持尸體整潔和良好的外觀，使其易于辨認。安慰家屬，減輕哀痛。

(2)操作方法

評估：①病人診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時間，是否有傳染病。②尸體清潔程度、有無傷口、引流管等。③死者的民族、信仰及家屬對死亡的態(tài)度。

要點：①填寫死亡通知單及尸體識別卡。②洗手戴口罩，備齊用物至床旁，用屏風(fēng)遮擋，維護患者隱私，頭下墊枕，防止面部淤血變色。協(xié)助閉上眼瞼，對家屬是一種安慰。用棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道，以免體液外溢。擦凈尸體，有膠布痕跡用松節(jié)油擦凈，有創(chuàng)口更換敷料，有引流管的拔出后縫合或用膠布封閉包扎。③穿衣褲，在右手手腕上系尸體識別卡，以免認錯尸體。用尸單包好尸體，系第二張尸體識別卡在腰部的尸單上。蓋大單置于停尸屜內(nèi)，放第三張尸體識別卡于停尸屜外。④清潔消毒床單位。在體溫單40～42℃處填寫死亡時間，停止一切醫(yī)囑。⑤清點死者遺物交與家屬，如家屬不在場，應(yīng)由兩名護士共同清點。

(3)注意事項：①病人死亡后，由醫(yī)師開具死亡診斷書，護士盡快進行尸體護理，以防僵硬。②尸體識別卡應(yīng)正確放置，以便于識別尸體。③應(yīng)維護尸體隱私權(quán)，不可暴露尸體，并安置于自然體位。④做尸體護理時，態(tài)度應(yīng)嚴肅認真，尊重死者，滿足家屬合理要求。⑤如為傳染病人，應(yīng)用消毒液清潔尸體，孔道應(yīng)用浸有1%氯胺溶液的棉球進行填塞。用不透水的尸袋包裹尸體，外面做傳染標志。

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