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第九節(jié) 心肌疾病病人的護(hù)理
一、定義
1、心肌病是指除心臟瓣膜病、冠心、高心、肺心和先心等以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)并伴有心肌功能障礙的一組心肌疾病。
2、心肌病分類:根據(jù)病生、病因?qū)W和發(fā)病因素把心肌病分為四種病態(tài):
1)擴(kuò)張型~(dcm):左心室或雙心室擴(kuò)張,有收縮障礙。
2)肥厚型~(hcm):左心室或雙心室肥厚,通常伴有非對(duì)稱性中隔肥厚。
3)限制型~(rcm):收縮正常,心壁不厚,單或雙心室舒張功能低下及擴(kuò)張容積減少。
4)致心律失常型右室心肌病(arvd/c):右心室進(jìn)行性纖維脂肪變。
一、擴(kuò)張型心肌病
主要特征是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大,(特別是左心室擴(kuò)大)室壁變薄,心肌收縮期泵功能障礙,產(chǎn)生充血性心衰,過(guò)去稱充血性心肌病,常合并心律失常,病死率較高,男>女(2.5:1)。
[病因]不清,除特發(fā)性,家族遺傳性外,近年認(rèn)為病毒感染是其重要原因。
[病理]心肌損害為非特異性心肌細(xì)胞肥大、變性,出現(xiàn)不同程度的纖維化,以心腔擴(kuò)張為主,室壁變薄,纖維瘢痕形成,常伴附壁血栓。
[臨床表現(xiàn)]
起病緩慢,多在臨床癥狀明顯時(shí)才就診,如出現(xiàn)充血性心衰的癥狀和體征時(shí)才就診。被診斷。常合并各種心律失常,如室早、房早、房顫,晚期常發(fā)生室速甚至室顫,可導(dǎo)致猝死,部分可發(fā)生心、腦、腎等栓塞。
主要體征為心臟擴(kuò)大,75%可聽(tīng)到奔馬律。
[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]
x線檢查:心影明顯增大,心胸比>0.5,肺淤血
心電圖:房顫、傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常。
超聲心動(dòng):早期可有心腔輕度擴(kuò)大,以左心室擴(kuò)大顯著,后期各心腔均擴(kuò)大,室壁運(yùn)動(dòng)減弱,提示心肌收縮力下降,以致二尖瓣、三尖瓣出現(xiàn)反流。
心臟放射性核素檢查:核素心肌顯影表現(xiàn)為局灶性、散在性放射性減低。
[治療要點(diǎn)] 因病因末明,尚無(wú)特殊治療方法。
主要是對(duì)癥治療:(1):充血性心力衰竭
(2)預(yù)防栓塞:
(3)改善心肌代謝:
(4)預(yù)防猝死:
二、肥厚型心肌病
hcm是以心肌非對(duì)稱性肥厚,心室腔變小為特征(向心性肥厚),以左心室血液充盈受阻,舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。
根據(jù)左心室流 梗阻性肥厚型心肌病
出道有無(wú)梗阻分 非梗阻性肥厚型心肌病
[病因] 本病常有明顯家族史(約占1/3),目前認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病。
[病理] 主要改變?cè)谛募?,尤其是左心室形態(tài)學(xué)改變,其特征為不均等的心室間隔增厚,亦有心肌均勻肥厚(或)心尖部肥厚的類型。
[臨床表現(xiàn)]
部分患者可無(wú)自覺(jué)癥狀,因猝死或在體檢中才被發(fā)現(xiàn)。
梗阻性因心輸出量下降而出現(xiàn)重要臟器血供不足的表現(xiàn),如勞累性呼吸困難、心悸、胸痛、乏力、頭暈、暈厥,甚至猝死。突然站立、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)用硝酸甘油等使回心血量下降,加重左室流出道梗阻,上述癥狀加重,部分病人因肥厚心肌耗o2量上升致心絞痛,但硝酸甘油或休息多不能緩解。
體征:能聽(tīng)到第四心音,流出道有梗阻的患者可在胸骨左緣第3-4肋間聽(tīng)到較為粗糙的噴射性收縮期雜音,心尖部也可聽(tīng)到收縮期雜音。
[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]
1、x線:心影增大多不明顯。
2、ecg:最常見(jiàn)為左心室肥大伴勞損(st-t改變),病理性q波出現(xiàn)為本病的一個(gè)特征。
3、超聲心動(dòng)圖:對(duì)本病的診斷有重要意義,可顯示室間隔非對(duì)稱性肥厚。
4、其他:左心室造影、左心導(dǎo)管術(shù)及心內(nèi)膜心肌活檢對(duì)確診有重要價(jià)值。
[治療要點(diǎn)]
原則:弛緩肥厚的心肌,防止心動(dòng)過(guò)速及維持正常竇性心律,減輕左室流出道狹窄和控制室性心律失常。
避免激烈運(yùn)動(dòng),情緒激動(dòng),突然起立、屏氣等誘因,減少猝死發(fā)生;避免使用增強(qiáng)心肌收縮力藥物(洋地黃)、硝酸酯類藥物。
目前生張應(yīng)用受體及鈣通道阻滯劑治療,負(fù)性肌力、負(fù)性頻率,增加心室充盈,減輕流出道梗阻,增加心輸出量,并可治療室上速。
[護(hù)理措施]
1、疼痛護(hù)理:停止活動(dòng)、休息;吸氧(2-4l/min);予β受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑;梗阻性肥厚型心肌病病人禁用硝酸酯類藥物。
2、心力衰竭護(hù)理
3、心律失常護(hù)理
4、暈厥護(hù)理
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