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2012護士資格考試循環(huán)系統知識點精講13

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發(fā)表時間:2011年11月29日13:9:21 點擊關注微信:關注中大網校微信

護士資格考試循環(huán)系統知識點精講

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第六節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

定義

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化,使血管腔狹窄、阻塞,導致心肌缺血缺氧,甚至壞死而引起的心臟病。它和冠脈功能性改變(痙攣)一起,統稱冠脈性心臟病,簡稱冠心病,亦稱缺血性心臟病。

心絞痛

——是一種由于冠脈供血不足,導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的,以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。

一、病因與發(fā)病機制

心臟予以機械性刺激并不引起疼痛,但心肌缺血缺氧則引起疼痛,其直接因素與心肌缺血缺氧時,酸性代謝產物聚積刺激心臟內自主神經的傳入神經纖維末梢,經1-5胸交感神經節(jié)和相應的脊髓段傳入大腦而產生之。

發(fā)病機制主要為冠脈粥樣硬化使其狹窄或部分分支閉塞時,其擴張性減弱,血流量減少,且對心肌的供血量相對較固定,一旦心臟負荷突然增加(活動、情激等)使心肌張力增加,心肌收縮力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加時,心肌對血液的需求增加,冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾(失衡),當冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時,即產生之。

①心肌耗氧量多少由心肌張力、心肌收縮強度和心率所決定,故常用“心率×收縮壓”作為估計心肌氧耗指標

②心肌能量的產生需求大量的氧供。心肌細胞已攝取血液氧含量的65-75%(其他組織取10-25%),心肌對血中氧攝取已達最大量,氧供需再增加時,只能靠冠脈。

③正常情況下,冠脈有很大儲備力,其血流量可隨身體的需要而改變,如運動時,其擴張血流量為正常休息時的6-7倍,缺氧時,能增加4-5倍。

二、臨床表現

(一)癥狀:

以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現,疼痛的特點為:

1、部位:主要在胸骨體上,中段之后可波及心前區(qū),有手掌大小范圍,界限不很清楚,常放射至左肩,左臂內側達無名指和小指,或至咽、頸、下頜骨(背、上腹部等)

2、性質:為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感、無銳痛或刺痛,偶伴頻死感,患者往往不自覺地停止原來的活動直至緩解

3、誘因:常因體力勞動或情激、飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發(fā)病,發(fā)生于勞累或情激的當時

4、持續(xù)時間:疼痛出現后常逐步加重,然后在3-5分′內逐漸消失,一般<15′

5、緩解方式:停止原來活動,休息或舌下含服硝酸甘油1′-5′內緩解

(二)體征:

平時一般無異常體征。

發(fā)作時常見面色蒼白,表情焦慮,皮膚濕冷或出汗,bp升高,心率增快,有時出現第四或第三心音奔馬律,可有暫時性心尖部收縮期雜音,是乳頭肌缺血以致功能失調引起,二漏所致,第二心音可有逆分裂或出現交替脈。

三、實驗室檢查

1、ecg:是發(fā)現心肌缺血,診斷心絞痛最常用的檢查方法

(1)靜息ecg:約半數在正常范圍,亦可出現非特異性st-t改變

(2)發(fā)作時ecg:絕大多數出現暫時心肌缺血的st段壓低(0.1mv),有時出現t波倒置,變異型心絞痛發(fā)作時可出現st段抬高

(3)ecg負荷試驗:最常用的是運動負荷試驗,運動可增加心臟負擔以激發(fā)心肌缺血,ecg改變主要以st段水平型或下斜型壓低≥0.1mv(j點后60-80ms)持續(xù)2分鐘作為陽性標準。

(4)24小時動態(tài)ecg:可連續(xù)記錄24hecg,從中發(fā)現st-t改變及各種心律失常

2、放射性核素檢查: 可見顯像所示灌注缺損

3、冠脈造影:可使左、右冠脈及其主要分支得到清楚的顯影,一般認為,管腔面積縮小>70%以上會影響心肌血供,50-70%也有一定意義,本檢有確診價值,并對選擇治療方案及預后判斷極為重要。

四、治療要點

(一)發(fā)作時治療:

1、休息:發(fā)作時立即休息,一般在停止活動后即可消除癥狀

2、藥物治療:首選作用快,療效高的硝酸酯制劑

作用:①擴張冠脈,降低阻力,增加冠脈血供

②擴張外周血管(主要靜脈),回心血量減少,心腔容量、心內壓、心排血量、bp均降低,降低心臟前負荷和心肌耗氧量

常用藥物:①硝酸甘油片:0.3-0.6mg舌下含化,1-2分即開始起作用,約半小時后作用消失。副作用為頭昏、頭脹痛、頭部跳動感,面紅、心悸,偶有bp降低(體位性)

②消心痛:5-10mg舌下含化,2′-5′見效,作用持續(xù)2-3小時,新近還有噴霧劑

(二)緩解期治療:

1、一般治療:避免各種誘因,調節(jié)飲食,尤其不宜過飽,禁絕煙酒,勞逸適度,一般不需臥床休息,梗死前奏應休息一段時間

2、藥物治療:缺血性心臟病三類藥:硝酸酯類、-受體阻滯劑、ca++通道阻滯劑

(目前加用抑制血小板聚集藥物)選用作用持久的,可單獨、交替應用或聯用。

受體阻滯劑可與硝酸酯制劑合用,但要注意:

①與硝酸酯制劑有協同作用,因而劑量應偏小,始量尤其要減少以免引起體位性低血壓等副作用

②停用本藥時應逐減,如突停有誘發(fā)心梗的可能

③心衰、支哮、心動過緩者不宜用

④我國多數病人對本藥較敏感,難以耐受大劑量

鈣通道阻滯劑控制自發(fā)性心絞痛有效,對變異型以本類藥療效最好。

3、冠脈介入治療:對符合適應征的心絞痛病人可行經皮穿刺腔內冠脈成形術(ptca)及冠脈內支架植入術(stent)

4、外科治療:

對病重,藥效不佳,經冠脈造影后顯示不適合介入治療者,應及時作冠脈搭橋術。

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(責任編輯:中大編輯)

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