護(hù)士資格考試循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)精講

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第十節(jié) 心包疾病病人的護(hù)理

概述

心包炎是最常見的心包病變，可由多種致病因素引起，或由鄰近組織病變蔓延而來，常是全身疾病的一部分。心包炎可分為急性和慢性兩種，前者常伴有心包滲液，后者常引起心包縮窄。

急性心包炎

一、病因

(一)非特異性心包炎

(二)感染性心包炎

1.細(xì)菌性　⑴化膿性，⑵結(jié)核性;

2.病毒性　如柯薩奇、?？?、流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥和巨細(xì)胞病毒等;

3.真菌性　如組織胞漿菌、放線菌，奴卡氏菌、耳笰狀菌、分支桿菌等;

4.其他　如立克次體、螺旋體、支原體、肺吸蟲、阿米巴原蟲和包囊蟲等。

(三)自身免疫反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多關(guān)節(jié)炎、心包切開術(shù)后綜合征等。

(四)腫瘤性：間皮瘤、肉瘤等、肺或乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等轉(zhuǎn)移。

(五)內(nèi)分泌、代謝性疾病：尿毒癥、粘液性水腫、糖尿病、痛風(fēng)、阿鈥森病、膽固醇性心包炎等

(六)物理因素：放射線;創(chuàng)傷如穿透?jìng)?、異物、心?dǎo)管、人工心臟起搏器和心臟按摩等的創(chuàng)傷

(七)鄰近器官的疾病：如心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病等

(八)藥物引起的心包炎　如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、青霉素、異煙肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。

二、病理改變

心包炎病理變化有纖維蛋白性(干性)和滲出性(濕性)兩種，前者可發(fā)展成后者。滲液可為漿液纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性。炎癥開始時(shí)，壁層和臟層心包出現(xiàn)纖維蛋白、白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞組成的滲出物。以后滲出物中的液體增加，則成為漿液纖維蛋白性滲液，量可達(dá)2～3l，外觀呈草黃色，清晰，或由于含有較多的白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞而混濁;如含有較多的紅細(xì)胞即成漿液血性。滲液多在2～3周內(nèi)吸收。炎癥反應(yīng)常累及心包下表層心肌，少數(shù)嚴(yán)重者可累及深部心肌，甚至擴(kuò)散到縱隔、膈和胸膜。心包炎愈合后可殘存局部細(xì)小斑塊、普遍心包增厚，或遺留不同程度的粘連。粘連可以完全堵塞心包腔。如炎癥累及民包壁層的外表面，可產(chǎn)生心臟與鄰近組織(如胸膜、縱隔和膈)的粘連。

累及民包壁層的外表面，可產(chǎn)生心臟與鄰近組織(如胸膜、縱隔和膈)的粘連。

三、臨床表現(xiàn)：

(一)癥狀 ：

1.心前區(qū)疼痛　主要見于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。心前區(qū)疼痛常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位時(shí)加劇，坐位或前傾位時(shí)減輕。疼痛通常局限于胸骨下或心前區(qū)，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射。

2.呼吸困難：為心包積液最突出的癥狀。

3.心臟壓塞的癥狀：可出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、紫紺、乏力、上腹部疼痛、浮腫、甚至休克。如果積液積聚較慢，可出現(xiàn)靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈。

4.心包積液對(duì)鄰近器官壓迫的癥狀　肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，加重呼吸困難，使呼吸淺而速。患者常自動(dòng)采取前臥坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫癥狀。氣管受壓可產(chǎn)生咳嗽和聲音嘶啞。食管受壓可出現(xiàn)咽下困難癥狀。

5.全身癥狀　心包炎本身亦可引起發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、出汗、乏力等癥狀，與原發(fā)疾病的癥狀常難以區(qū)分。

(二)體征

1.心包摩擦音：是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征。因發(fā)炎而變得粗糙的壁層與臟層心包在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦產(chǎn)生的聲音，呈抓刮樣粗糙的高頻聲音;往往蓋過心音且有較心音更貼近耳朵的感覺。它在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚。其強(qiáng)度常受呼吸和體位的影響，深吸氣、身體前傾或讓患者取俯臥位，并將聽診器的胸件緊壓胸壁時(shí)摩擦音增強(qiáng)。常僅出現(xiàn)數(shù)小時(shí)、或持續(xù)數(shù)天、數(shù)星期不等。當(dāng)滲液出現(xiàn)兩層心包完全分開時(shí)，心包摩擦音消失;在心前區(qū)聽得心包摩擦音，就可作出心包炎的診斷。

2.心包積液：心尖搏動(dòng)減弱、消失或出現(xiàn)于心濁音界左緣內(nèi)側(cè)處。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大、相對(duì)濁音區(qū)消失，心音輕而遠(yuǎn)，心率快。有大量心包滲液時(shí)，心臟向后移位，壓迫左側(cè)肺部，可引起左肺下葉不張。左肩胛肩下常有濁音區(qū)，語顫增強(qiáng)，并可聽到支氣管呼吸音(心包積液征)。

⑶心臟壓塞的征象：出現(xiàn)奇脈，如果動(dòng)脈壓極度降低，奇脈難以察覺。

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