護士資格考試泌尿生殖系統(tǒng)知識點精講
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第七節(jié) 泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理
泌尿系統(tǒng)包括上尿路和下尿路。上尿路包括腎和輸尿管，下尿路包括膀胱和尿道。泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之，輸尿管損傷少見。
一、 腎 損 傷
腎實質(zhì)脆弱，包膜薄，受到外來打擊或擠壓均會發(fā)生不同程度損傷，還可合并鄰近器官損傷。
一、病因
(一)閉合性損傷 因直接暴力(如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等)或間接暴力(突然暴力扭轉(zhuǎn))所致。
(二)開放性損傷 因彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷，常合并胸、腹部損傷，損傷復(fù)雜而嚴重。
此外，腎本身病變?nèi)缒I積水、腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性病變等更易損傷，有時輕微創(chuàng)傷，也可造成嚴重的“自發(fā)性”腎破裂。
二、病理
臨床上最多見的為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為以下病理類型：
(一)腎挫傷：僅限于部分腎實質(zhì)，形成腎淤斑及包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整，如涉及腎集合系統(tǒng)可有輕微血尿。一般癥狀輕，可以自愈。
(二)腎部分裂傷 腎實質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可有明顯血尿。
(三)腎全層裂傷
腎實質(zhì)深度裂傷，涉及腎包膜，內(nèi)達腎盂腎盞粘膜，常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時，可導致腎組織缺血。這類腎損傷癥狀明顯，后果嚴重，均需手術(shù)治療。
(四)腎蒂損傷 腎蒂血管損傷比較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，需及時診治，否則會危及生命。
三、臨床表現(xiàn)
(一)休克 嚴重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，因創(chuàng)傷及出血常發(fā)生休克，可危及生命。
(二)血尿
為腎損傷的常見癥狀。腎實質(zhì)損傷均可出現(xiàn)不同程度血尿。腎挫傷血尿較輕。嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路。血尿與損傷程度不一定成比例，如腎蒂血管斷裂、損傷性腎動脈血栓形成、腎盂廣泛裂傷，輸尿管斷裂或淤血塊阻塞時均不出現(xiàn)明顯血尿。
(三)疼痛
腎損傷后均會出現(xiàn)腰腹部疼痛，因腎包膜張力增加、腎周圍軟組織損傷所致。血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。血、尿外滲入腹腔、或伴有腹內(nèi)臟器損傷時，出現(xiàn)全腹痛和腹膜刺激征。
(四)腰腹部包塊 腎周血腫及尿外滲使局部腫脹形成腫塊，有觸痛、肌緊張。
(五)發(fā)熱 由于血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至導致腎周積膿或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。
四、輔助檢查
1、尿常規(guī)：見肉眼血尿或鏡下大量紅細胞;血紅蛋白及血細胞比溶不斷下降提示有活動性出血;白細胞計數(shù)增多提示繼發(fā)感染可能。腎組織損傷可釋放大量乳酸脫氫酶，尿中含量可增高。
2、b超：b超是一種無創(chuàng)傷性檢查，能提示腎損傷的程度，有無包膜下和腎周血腫及尿外滲等。
3、排泄性尿路造影：明確腎損傷的程度及范圍，了解雙腎功能及形態(tài)。
4、腎動脈造影，可了解傷腎實質(zhì)及動脈損傷情況。適用于對排泄性尿路造影傷腎未顯影者及持續(xù)血尿者。
5、雙腎ct：可顯示腎實質(zhì)裂傷、血腫、尿外滲范圍，并可了解肝、脾、胰及大血管情況，為首選檢查。
五、治療
(一)緊急處理 對有嚴重休克者需迅速輸液輸血糾正休克。
(二)非手術(shù)治療
l.絕對臥床休息2～4周，恢復(fù)后2～3個月內(nèi)不參加體力勞動。
2.密切觀察定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細胞比容等變化。
3.補充血容量及熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，必要時輸血。
4.應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。
5.使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。
(三)手術(shù)治療
1.手術(shù)指征
①開放性腎損傷;②嚴重休克不能糾正;③血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細胞比容逐漸下降;④腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者;⑤有腹內(nèi)臟器損傷者。
2.手術(shù)方式
①腎修補術(shù)：適用于腎裂傷范圍局限者;②腎部分切除術(shù)：腎一極嚴重損傷和缺血者;③腎血管修補術(shù)：腎蒂血管損傷或損傷性腎動脈阻塞者;④腎切除術(shù)：腎廣泛性裂傷無法修補或腎蒂血管損傷不能縫合而對側(cè)腎功能良好者;⑤清創(chuàng)引流術(shù)：適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴重污染及傷后時間較久，有嚴重尿外滲或并發(fā)感染者。
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