護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)精講

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第十四節(jié) 細(xì)菌性肝膿腫病人的護(hù)理

細(xì)菌性肝膿腫系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌,其次為鏈球菌、類桿菌屬等。

一、病 因

由于肝有雙重血液供應(yīng),又通過膽道與腸道相通,因而受細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)多。病原菌人侵肝的常見病因和途徑包括:

1.膽道系統(tǒng)是最主要的人侵途徑和最常見的病因。膽囊炎、膽道蛔蟲癥或膽管結(jié)石等并發(fā)急性化膿性膽管炎時(shí),細(xì)菌沿膽管上行、感染肝而形成肝膿腫;膽道疾病所致的肝膿腫常為多發(fā)性,以左外葉最多見。

2.肝動(dòng)脈體內(nèi)任何部位的化膿性病變,均可能隨肝動(dòng)脈人侵而在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫。

3.門靜脈系統(tǒng)化膿性闌尾炎、細(xì)菌性痢疾、痔核感染及化膿性盆腔炎等可引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎及膿毒栓子脫落經(jīng)門靜脈系統(tǒng)人肝引起肝膿腫。

4.淋巴系統(tǒng)肝毗鄰部位的感染-如膈下膿腫或腎周膿腫時(shí),細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)人侵肝。

5.肝開放性損傷細(xì)菌直接從傷口入侵。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1)寒戰(zhàn)和高熱:是最常見的早期癥狀,體溫可高達(dá)39℃,一般為稽留熱或弛張熱,伴多汗,脈率增快。

(2)肝區(qū)疼痛:由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激,多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛,有時(shí)可伴有右肩牽涉痛或胸痛。

(3)消化道及全身癥狀:由于細(xì)菌毒素吸收及全身消耗,病人有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐;少數(shù)病人可有腹瀉、腹脹及難以止住的呃逆等癥狀。病人常在短期內(nèi)呈現(xiàn)嚴(yán)重病容。

⒉體征

最常見為肝區(qū)壓痛和肝大,右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。病程較長者,常有貧血。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%以上,有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒;有時(shí)紅細(xì)胞比容下降

(2)肝功能檢查可見輕度異常。

2.影像學(xué)檢查 .

(1)x線檢查示:肝陰影增大,右膈肌抬高和活動(dòng)受限。

(2)b超:能分辨肝內(nèi)直徑2cm的液性病灶,并明確其部位和大小:

(3)放射性核素掃描、ct、mri和肝動(dòng)脈造影對(duì)診斷肝膿腫有幫助。

3.診斷性肝穿刺 必要時(shí)可在肝區(qū)壓痛最劇處或在超聲探測引導(dǎo)下施行診斷性穿刺,抽出膿液即可證實(shí)。

四、處理原則

早診斷,早治療,處理原發(fā)病,避免并發(fā)癥。

1.非手術(shù)治療:適用于急性期尚未局限的肝膿腫和多發(fā)性小膿腫。

(1)支持治療:積極提供支持治療,包括腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持;糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡;必要時(shí)反復(fù)多次輸血,糾正低蛋白血癥;改善肝功能和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

(2)應(yīng)用抗菌藥物:大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。

(3)經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù):單個(gè)較大的膿腫可在b超引導(dǎo)下穿刺抽膿,抽除膿液后可向膿腔注人抗菌藥物,或由穿刺針內(nèi)插人ptcd導(dǎo)管或細(xì)硅膠管作持續(xù)引流。

(4)中醫(yī)中藥治療:多與抗菌藥物和手術(shù)治療配合應(yīng)用,以清熱解毒為主。

2.手術(shù)治療

(1)膿腫切開引流術(shù):適用于較大的膿腫。

(2)肝葉切除術(shù):適用于慢性厚壁肝膿腫切開引流術(shù)后長期不愈或肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫且該肝葉功能喪失者。

五、護(hù)理措施

1.有效控制感染,注意高熱護(hù)理

(1)引流管護(hù)理:旨在徹底引流膿液,促進(jìn)膿腔閉合。

1)固定:要善固定引流管,防止滑脫。

2)體位:置病人于半臥位,以利引流和呼吸。

3)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則:每天用生理鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔,觀察和記錄膿腔引流液的色、質(zhì)和量。

4)防止感染:每天更換引流瓶。

5)拔管:當(dāng)膿腔引流液少于10ml時(shí),可拔除引流管,改為凡士林紗條引流,適時(shí)換藥,直至膿腔閉合。

(2)高熱護(hù)理

1)病室內(nèi)溫度和濕度:保持病室空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng),維持室溫于18~22℃,濕度為50%~7o%。

2)保持舒適:病人衣著適量,床褥勿蓋過多,及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?以保持清潔和舒適。

3)觀察:加強(qiáng)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察。

4)攝水量:除須控制人水量者,保證高熱病人每天至少攝人⒛00ml液體,以防缺水。

5)物理降溫:頭枕冰袋、乙醇擦浴、灌腸(4c生理鹽水)等。

6)藥物降溫:必要時(shí)用解熱鎮(zhèn)痛藥,如安乃近、柴胡等。

7)觀察不良反應(yīng):遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用抗菌藥物,并注意觀察藥物不良反應(yīng)。對(duì)長期應(yīng)用抗菌藥物者應(yīng)警惕假膜性腸炎及繼發(fā)雙重感染。

2.病情觀察 加強(qiáng)對(duì)生命體征和腹部體征的觀察,注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.營養(yǎng)支持

肝膿腫系消耗性疾病,應(yīng)鼓勵(lì)病人多食高蛋白、高熱量`富含維生素和膳食纖維的食物、保證足夠的液體攝人量;必要時(shí)經(jīng)靜脈輸注血制品或提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。

4.其他 根據(jù)病人的情況給予適宜的止痛措施。

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