護(hù)士資格考試損傷、中毒病人知識(shí)點(diǎn)精講

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第四節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理

腹部損傷無論在戰(zhàn)時(shí)還是平時(shí)都較為常見，多數(shù)腹部損傷因伴有內(nèi)臟損傷而危及生命。

一、病因與分類

腹部損傷根據(jù)腹壁有無傷口分為開放性和閉合性兩大類。開放性損傷常由利器或火器所致，腹壁傷口有腹膜破損者為穿透?jìng)?無腹膜破損者為非穿透?jìng)?。閉合性損傷多由擠壓、沖擊、碰撞和爆震等鈍性暴力引起。無論是開放性還是閉合性腹部損傷，都可能僅有腹壁損傷或同時(shí)兼有腹腔內(nèi)臟器損傷，單純腹壁傷一般病情較輕，也無特殊處理。合并腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)有腹腔內(nèi)出血、休克和急性腹膜炎的表現(xiàn)，病情嚴(yán)重需緊急手術(shù)治療。常見受損內(nèi)臟在閉合性腹部損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。評(píng)估腹部損傷的關(guān)鍵是確定有無腹內(nèi)臟器的損傷。

二、臨床表現(xiàn)

1.單純腹壁損傷

在暴力打擊部位的腹壁有局限性腫脹、疼痛和壓痛，有時(shí)可見皮下瘀斑，上述癥狀不隨時(shí)間的推移而加重或擴(kuò)大。開放性腹壁傷有傷口流血。單純性腹壁損傷通常不會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹膜炎和休克的表現(xiàn)。

2.腹腔內(nèi)臟器損傷

(1)實(shí)質(zhì)性臟器破裂和血管損傷:肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器和大血管破裂時(shí)，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，病人精神緊張、面色蒼白、出冷汗、脈搏快而細(xì)弱、血壓下降和尿少等失血性休克表現(xiàn);腹痛呈持續(xù)性，多不嚴(yán)重;出血多者有腹脹和移動(dòng)性濁音;腹部壓痛、反跳痛和腹肌

緊張不劇烈，但肝、腎、胰腺破裂時(shí)，因有膽汁、尿液或膜液進(jìn)入腹腔，可出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征。

試題分析：

腹部實(shí)質(zhì)性臟器官破裂最主要的臨床表現(xiàn)是什么———

a.腸麻痹.

b.胃腸道癥狀

c.全身感染癥狀

d.內(nèi)出血征象

e.覆膜刺激征

答案：d

(2)空腔臟器破裂:胃腸道、膽囊、膀胱等空腔臟器破裂后，腹膜受化學(xué)性胃腸液、膽汁、尿液的強(qiáng)烈刺激發(fā)生化學(xué)性腹膜炎，隨后發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎，臨床上以腹膜炎的表現(xiàn)為主。主要表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛和全身中毒癥狀;重要的體征是明顯的腹膜刺激征，腹腔內(nèi)游離氣體致肝濁音界縮小或消失，隨之出現(xiàn)腸麻痹而有腹脹，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。

某些閉合性腹部損傷病人早期癥狀不明顯，如肝、脾包膜下破裂者暫時(shí)不發(fā)生大出血，間隔一定時(shí)間后，當(dāng)病人腹內(nèi)壓增高時(shí)致緊張的肝、脾包膜破裂，突然出現(xiàn)失血性休克;又如腸道小穿孔被外翻的黏膜所堵塞，而不發(fā)生彌漫性腹膜炎，隨著時(shí)間推移消化液外溢增多，才逐漸出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀。此類病人經(jīng)過嚴(yán)密觀察，才能明確診斷。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血可有紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)則略見升高;空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯上升。血尿是泌尿器官損傷的重要標(biāo)志。

膜腺損傷時(shí)多有血/尿淀粉酶值升高。

2.影像學(xué)檢查

b型超聲對(duì)內(nèi)臟的外形、大小、腹腔內(nèi)積液、肝脾包膜下出血的檢查有一定幫助。立位腹部平片可觀察到膈下游離氣體，及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變，但處于休克狀態(tài)病人，不宜此項(xiàng)檢查。有條件的還可以進(jìn)行ct檢查、選擇性動(dòng)脈造影、腹腔鏡檢查等。

3.診斷性腹腔穿刺及灌洗

診斷性腹腔穿刺對(duì)判斷腹腔內(nèi)臟器有無損傷和哪一類臟器損傷有很大幫助，凡懷疑有腹腔內(nèi)臟損傷者，一般檢查方法尚難明確診斷的情況下，均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。若診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹腔內(nèi)臟有嚴(yán)重?fù)p傷，可采取診斷性腹腔灌洗術(shù)進(jìn)一步檢查。

試題分析：

肝、脾破裂最首選的輔助檢查措施是——

a.b超檢查

b.ct檢查

c.淀粉酶測(cè)定

d.立位x線檢查

e.mri檢查

解析：選項(xiàng)a作為一種無創(chuàng)檢查，最大的特點(diǎn)是可將實(shí)質(zhì)性、液性及氣性組織區(qū)分開來，對(duì)于肝、脾破裂導(dǎo)致內(nèi)出血的患者，可準(zhǔn)確進(jìn)行定位和定性檢查，簡(jiǎn)單方便快捷。

四、治療原則

腹壁損傷的治療與一般軟組織損傷相同。對(duì)疑有內(nèi)臟損傷者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。對(duì)確認(rèn)肝脾破裂致腹腔內(nèi)進(jìn)行性大出血者，在抗休克的同時(shí)緊急剖腹止血?？涨慌K器穿破者，休克發(fā)生較晚，一般應(yīng)在糾正休克的前提下進(jìn)行手術(shù)。高度懷疑有內(nèi)臟損傷者，應(yīng)做好緊急手術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行剖腹探查術(shù)，待查明損傷部位或器官后再作針對(duì)性處理。

五、護(hù)理問題

1.有體液不足的危險(xiǎn) 與腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐有關(guān)

2.疼痛 與腹膜炎癥刺激或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

3.焦慮/恐懼 與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥:腹腔膿腫、失血性休克

六、護(hù)理措施

(一) 急救

應(yīng)先搶救威脅生命的傷情，如呼吸、心跳驟停、窒息、開放性氣胸、明顯的外出血等應(yīng)迅速予以處理。維持呼吸道通暢，應(yīng)積極預(yù)防休克如保暖、保持病人安靜，止痛(未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑)和補(bǔ)充液體，以盡快恢復(fù)血容量。

傷員應(yīng)禁食、胃腸減壓，及早應(yīng)用抗生素、破傷風(fēng)抗毒素。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部有傷口時(shí)，應(yīng)立即予以包扎，對(duì)有內(nèi)臟脫出者，一般不可回納腹腔以免污染，可用消毒或清潔碗蓋住脫出的內(nèi)臟，防止受壓，外面再加以包扎。如果脫出的腸管有絞窄的可能，則可將內(nèi)臟送回腹腔。經(jīng)急救處理后，在嚴(yán)密的觀察下，盡快護(hù)送到醫(yī)院。

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