護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)精講

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第九節(jié) 腹外疝病人的護(hù)理

體內(nèi)某個(gè)器官或組織離開其正常解剖部位,通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損處或孔隙進(jìn)人另一部位,即稱為疝。疝最多發(fā)生在腹部,腹部疝尤以腹外疝多見。腹外疝是腹內(nèi)器官或組織推擠璧腹膜并經(jīng)腹壁的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而形成的包塊(疝塊)。腹外疝根據(jù)其發(fā)生部位可以分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。其中以腹股溝斜疝的發(fā)病率最高,約占全部腹外疝的75%~90%,是最常見的外科疼病之一。典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。疝內(nèi)容物是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織,以小腸最為多見,大網(wǎng)膜次之。

一、病因及分類

(―)病因

腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個(gè)主要原因。

1.腹壁強(qiáng)度降低

發(fā)生腹外疝的局部腹壁均為強(qiáng)度減弱的區(qū)域。造成腹壁強(qiáng)度減弱的原因有先天性結(jié)構(gòu)缺陷和發(fā)育異常及后天性腹壁肌功能喪失和缺損。前者如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動(dòng)靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)以及腹白線發(fā)育不全等,后者包括手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、年老、久病或肥胖所致肌萎縮等。

2.腹內(nèi)壓力增高

腹內(nèi)壓力增高既可引起腹壁解剖結(jié)構(gòu)的病理性變化，利于疝的形成,又可直接或促進(jìn)腹腔內(nèi)臟器官經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或缺損處突出形成疝。慢性咳嗽、便秘、排尿困難(女ⅱ前列腺增生癥)、腹水、妊娠、舉重七嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見因素。

(二)分類

根據(jù)疝的可復(fù)程度和血供情況等,腹外疝可分以下4種類型: :

1.易復(fù)性疝 凡疝內(nèi)容物很容易回納人腹腔的,稱為易復(fù)性疝。

2:難復(fù)性疝 疝內(nèi)容物不能或不能完全回納人腹腔內(nèi),稱難復(fù)性疝。

3.嵌頓性疝 疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí),疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸而進(jìn)人疝囊,隨后因疝囊頸的彈性收縮,將內(nèi)容物卡住,使其不能回納,稱為嵌頓性疝。

4.絞窄性疝

嵌頓若未能及時(shí)解除,腸管及其系膜受壓程度不斷加重,可使動(dòng)脈血流減少,最后導(dǎo)致全阻斷,即為絞窄性疝。嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際只是一個(gè)病理過程的兩個(gè)階段,臨床很難截然區(qū)分。

二、臨床表現(xiàn)

(一)腹股溝斜疝

1、易復(fù)性斜疝

除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外,并無其他癥狀。常在站立1行走、咳嗽或用力時(shí)出現(xiàn)腫塊,腫塊多呈帶蒂柄的梨形,可降至陰囊或大陰唇。如病人平臥休冫息用手將腫塊推送向腹腔回納而消失。

2難復(fù)性斜疝 除脹痛稍重外,主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納?；瑒?dòng)性斜疝多見于右側(cè)腹股溝區(qū),除了疝塊不能完全回納外,尚有“消化不良”和便秘等癥狀。

3.嵌頓性疝

多發(fā)生于斜疝,其主要原因是強(qiáng)體力勞動(dòng)或用力排便等腹內(nèi)壓驟增。表現(xiàn)為疝塊突然增大,伴有明顯疼痛,平臥或用手推送不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬,且有明顯觸痛,還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。若為大

網(wǎng)膜,局部疼痛常較輕微。疝一旦嵌頓,自行回納的機(jī)會(huì)較少。多數(shù)病人的癥狀逐步加重,若不及時(shí)處理,終將發(fā)展成絞窄性疝。

4.絞窄性疝

臨床癥狀多較嚴(yán)重,因疝內(nèi)容物發(fā)生感染,侵及周圍組織,會(huì)引起疝塊局部軟組織的急性炎癥和腹膜炎的表現(xiàn),嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。但在腸袢壞死穿孔時(shí),可因疝內(nèi)壓力驟降而使疼痛暫時(shí)有所緩解,因此疼痛減輕但腫塊仍存在者,不可當(dāng)作是病情好轉(zhuǎn)。

(二)腹股溝直疝

病人站立時(shí),在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)ˉ半球形腫塊,不伴有疼痛或其他癥狀;因疝囊頸寬大,平臥后腫塊多能自行消失;直疝不進(jìn)人陰囊,故極少發(fā)生嵌頓。常見于年老體弱者。

表3-6 斜疝與直疝的區(qū)別

三、輔助檢查

1.透光試驗(yàn) 腹股溝斜疝透光試驗(yàn)陰性,此檢查方法可與鞘膜積液鑒別。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查 疝內(nèi)容物繼發(fā)感染時(shí),血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比例升高;糞便檢查顯示隱血試驗(yàn)陽性或見白細(xì)胞。

3.x線檢查 疝嵌頓或絞窄疝時(shí)x線檢查可見腸梗阻征象。

四、治療原則

(一)非手術(shù)治療

因?yàn)閶胗變焊辜】呻S生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯,疝有自行消失的可能,故半歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)?？刹捎妹蘧€束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán),防止疝塊突出,并給發(fā)育中的腹肌以加強(qiáng)腹壁的機(jī)會(huì)。

年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而不能手術(shù)者,白天可在回納疝塊后,將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住,阻止疝塊突出。長(zhǎng)期使用疝帶可使疝囊頸受到反復(fù)摩擦而增厚,易致疝囊與疝內(nèi)容物粘連,增加疝嵌頓的發(fā)病率。

(二)手術(shù)治療

腹股溝疝一般均應(yīng)及早施行手術(shù)治療。手術(shù)方法可歸納為單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)。

1.單純疝囊高位結(jié)扎術(shù) 僅適用于嬰幼兒及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染、暫不宜行疝修補(bǔ)術(shù)者。

2.疝修補(bǔ)術(shù)

(1)無張力疝修補(bǔ)術(shù):系利用人工合成網(wǎng)片材料,在無張力的情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。該方法最大優(yōu)點(diǎn)是材料易于獲得、創(chuàng)傷小、術(shù)后下床早、恢復(fù)快,但都有潛在的排異和感染的危險(xiǎn)。

(2)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù):基本原理是從腹腔內(nèi)部用合成纖維網(wǎng)片加強(qiáng)腹壁缺損處或用釘(縫線)使內(nèi)環(huán)縮小,有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn),并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝、雙側(cè)疝。

(3)嵌頓性和絞窄性疝的處理:嵌頓性疝具各下列情況者可先試行手法復(fù)位。

1)嵌頓時(shí)間在3~4小時(shí)內(nèi),局部壓痛不明顯,也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。

2)年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。

手法復(fù)位后,必須嚴(yán)密觀察腹部體征,一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn),應(yīng)盡早手術(shù)探查。

除上述情況外,嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療,以防疝內(nèi)容物壞死,并解除伴發(fā)的腸梗阻。

絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死,更需手術(shù)治療。

五、護(hù)理措施

1.提供病人預(yù)防腹內(nèi)壓增高的相關(guān)知識(shí)

(1)術(shù)前護(hù)理

1)消除致腹內(nèi)壓升高的因素:除緊急手術(shù)者外,凡術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難等腹壓升高因素者,均應(yīng)給予對(duì)癥處理,否則易致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

2)活動(dòng)與休息:疝塊較大者減少活動(dòng),多臥床休息;離床活動(dòng)時(shí)使用疝帶壓住疝環(huán)口,避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。

3)病情觀察:觀察病人的腹部情況,若出現(xiàn)明顯腹痛,伴疝塊突然增大、緊張發(fā)硬且觸痛明顯、不能回納腹腔,應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能。

4)灌腸與排尿:術(shù)前晚灌腸,清除腸內(nèi)積糞,防止術(shù)后腹脹及排便困難。送病人進(jìn)手術(shù)室前,囑其排空小便或留置尿管,以防術(shù)中誤傷膀胱。

5)急診手術(shù):病人的術(shù)前護(hù)理除⊥般護(hù)理外,應(yīng)予禁食、靜脈輸液、胃腸減壓、抗感染,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),并備皮、配血。

(2)術(shù)后護(hù)理

1)病情觀察:密切監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化。觀察傷口滲血情況,及時(shí)更換浸濕的敷料,估計(jì)并記錄出血量。

2)體位:取平臥位,膝下墊一軟枕,使髖關(guān)節(jié)微屈,以松弛腹股溝切口的張力和減少腹腔內(nèi)壓力,利于切口愈合和減輕切口疼痛。

3)飲食:病人一般于術(shù)后6~12小時(shí)若無惡心、嘔吐可進(jìn)水及流食,次日可進(jìn)半流食、軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)者,術(shù)后應(yīng)禁食,待腸道功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。

4)活動(dòng):采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動(dòng)。年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)延遲下床活動(dòng)時(shí)間。

5)防止腹內(nèi)壓升高:劇烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹內(nèi)壓升高,不利于愈合。

2.減輕或有效緩解疼痛

2.減輕或有效緩解疼痛

(1)術(shù)

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