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護(hù)士資格證考試基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)復(fù)習(xí)講義：第一節(jié)（1.2）

第一章　基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

第一節(jié)　護(hù)理程序

5.醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題合作性問(wèn)題是由護(hù)士與醫(yī)生共同合作才能解決的問(wèn)題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問(wèn)題，能夠通過(guò)護(hù)理措施干預(yù)和處理的，屬于護(hù)理診斷，不能預(yù)防或獨(dú)立處理的并發(fā)癥，則屬于合作性問(wèn)題。對(duì)于合作性問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)將監(jiān)測(cè)病情作為護(hù)理的重點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。合作性問(wèn)題的陳述以固定的方式進(jìn)行，即“潛在的并發(fā)癥：……”。

6.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

(1)臨床研究的對(duì)象不同：護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷;醫(yī)療診斷是對(duì)個(gè)體病理生理改變的一種臨床判斷。

(2)描述的內(nèi)容不同：護(hù)理診斷是個(gè)體對(duì)健康問(wèn)題的反映，并隨病人的反應(yīng)變化而變化;醫(yī)療診斷在病程中保持不變。

(3)決策者不同：護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)師。

(4)職責(zé)范圍不同：護(hù)理診斷屬于護(hù)理職責(zé)范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍。

(三)護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃是針對(duì)護(hù)理診斷制訂的具體護(hù)理措施，是進(jìn)行護(hù)理行動(dòng)的指南。制訂計(jì)劃的目的是為了使病人得到個(gè)性化的護(hù)理，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的交流，并利于評(píng)價(jià)。一般分四個(gè)步驟進(jìn)行。

1.設(shè)定優(yōu)先次序 根據(jù)所收集的資料確定的多個(gè)護(hù)理診斷，按輕、重、緩、急設(shè)定先后次序，使護(hù)理工作能夠高效、有序地進(jìn)行。

(1)排序原則

1)優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問(wèn)題。

2)按馬斯洛層次需要論，優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。

3)在不違反治療、護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人主觀上認(rèn)為重要的問(wèn)題。

4)優(yōu)先解決現(xiàn)存的問(wèn)題，但不要忽視潛在的問(wèn)題。

(2)排列順序

1)首優(yōu)問(wèn)題：直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即采取行動(dòng)的問(wèn)題。

2)中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問(wèn)題。

3)次優(yōu)問(wèn)題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問(wèn)題，在護(hù)理過(guò)程中，可稍后解決。

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)是指病人在接受護(hù)理后，期望其能夠達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護(hù)理效果。

(1)陳述方式：預(yù)期目標(biāo)的陳述由四個(gè)部分組成：主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)。其中主語(yǔ)指護(hù)理對(duì)象;謂語(yǔ)指護(hù)理對(duì)象能夠完成的行為，此行為必須是能夠觀察、可測(cè)量的;行為標(biāo)準(zhǔn)指護(hù)理對(duì)象完成此行為的程度，包括時(shí)間、距離、速度、次數(shù)等;條件狀語(yǔ)指護(hù)理對(duì)象完成此行為必須具備的條件，如在護(hù)士的指導(dǎo)下、借助支撐物等。

(2)目標(biāo)的分類

1)遠(yuǎn)期目標(biāo)：指需較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

2)近期目標(biāo)：指需較短時(shí)間就能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，一般少于7天。

(3)陳述目標(biāo)的注意事項(xiàng)

1)目標(biāo)陳述應(yīng)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，主語(yǔ)應(yīng)是病人或病人身體的一部分。

2)目標(biāo)陳述應(yīng)簡(jiǎn)單明了，切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范圍。

3)目標(biāo)應(yīng)具有針對(duì)性，一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷。

4)目標(biāo)應(yīng)有具體日期，并可觀察和測(cè)量。

5)目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

3.設(shè)定護(hù)理計(jì)劃(制訂護(hù)理措施)　護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所采取的具體方法、行為、手段，是確立護(hù)理診斷與目標(biāo)后的具體實(shí)施方案。

(1)護(hù)理措施的內(nèi)容：包括飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理體檢及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行、對(duì)癥護(hù)理等。護(hù)囑應(yīng)當(dāng)清楚、明確，專為適合某個(gè)病人的

護(hù)理需要而提出，不應(yīng)千篇一律如同常規(guī)。重點(diǎn)放在促進(jìn)健康、維持功能正常、預(yù)防功能失、滿足人的基本需要，預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。

(2)護(hù)理措施的類型

1)依賴性的護(hù)理措施：即護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施。

2)獨(dú)立性的護(hù)理措施：即護(hù)士在職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過(guò)獨(dú)立思考、判斷所決定的措施。

3)協(xié)作性的護(hù)理措施：即護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成的護(hù)理活動(dòng)。

(3)制訂護(hù)理措施的注意事項(xiàng)

1)護(hù)理措施應(yīng)充分利用現(xiàn)有的設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源。

2)護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)。

3)護(hù)理措施應(yīng)符合實(shí)際，體現(xiàn)個(gè)體化的護(hù)理。

4)護(hù)理措施內(nèi)容應(yīng)具體、明確、全面。

5)護(hù)理措施應(yīng)保證病人的安全。

6)護(hù)理措施應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)。

7)護(hù)理措施應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

4.計(jì)劃成文 將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等按一定格式書(shū)寫成文，即構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃。

(四)實(shí)施

實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中的各項(xiàng)措施付諸行動(dòng)的過(guò)程。實(shí)施通常發(fā)生在護(hù)理計(jì)劃之后，但對(duì)急診病人或危重病人則應(yīng)先采取緊急救護(hù)措施，再書(shū)寫完整的計(jì)劃。

1.實(shí)施的步驟

(1)準(zhǔn)備：包括進(jìn)一步熟悉和理解計(jì)劃，分析實(shí)施所需要的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施，合理安排，科學(xué)運(yùn)用時(shí)間、人力、物力。

(2)執(zhí)行計(jì)劃：在執(zhí)行計(jì)劃時(shí)，護(hù)理活動(dòng)應(yīng)與醫(yī)療密切配合，與醫(yī)療工作保持協(xié)調(diào)一致;要取得病人及家屬的合作與支持，并在實(shí)施中進(jìn)行健康教育，以滿足其學(xué)習(xí)需要。熟練運(yùn)用各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，密切觀察實(shí)施后病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人的反應(yīng)及效果，有無(wú)新的問(wèn)題出現(xiàn)，并及時(shí)收集相關(guān)資料，以便能迅速、正確地處理新出現(xiàn)的健康問(wèn)題。

(3)記錄：在實(shí)施中，護(hù)士要把各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)的內(nèi)容、時(shí)間、結(jié)果及病人的反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字記錄，稱為護(hù)理記錄或護(hù)理病程記錄。護(hù)理記錄可以反映護(hù)理活動(dòng)的全過(guò)程，利于了解病人的身心狀況，反映護(hù)理效果，為護(hù)理評(píng)價(jià)做好準(zhǔn)備。

2.實(shí)施方法

(1)分管護(hù)士直接為病人提供護(hù)理。

(2)與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成護(hù)理措施。

(3)指導(dǎo)病人及家屬共同參與護(hù)理。

(五)評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)是將病人的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過(guò)程。通過(guò)評(píng)價(jià)，可以了解病人是否達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。評(píng)價(jià)雖然是護(hù)理活動(dòng)的最后一步，但評(píng)價(jià)實(shí)際上是貫穿于護(hù)理活動(dòng)的全過(guò)程之中。

(1)護(hù)士進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。

(2)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理教師、護(hù)理專家的檢查評(píng)定。

(3)護(hù)理查房。

2.評(píng)價(jià)內(nèi)容

(1)護(hù)理過(guò)程的評(píng)價(jià)：是評(píng)價(jià)護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)中的行為是否符合護(hù)理程序的要求。

(2)護(hù)理效果的評(píng)價(jià)：是評(píng)價(jià)中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

(3)評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度：護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度一般分為：①目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn);②目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn);③目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。

(4)評(píng)價(jià)步驟

1)收集資料：收集病人各方面的資料進(jìn)行分析。

2)判斷護(hù)理效果：將病人的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況。

3)分析原因：分析目標(biāo)未完全實(shí)現(xiàn)的原因。

4)修訂計(jì)劃：對(duì)已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)及解決的問(wèn)題，可以停止原來(lái)的護(hù)理措施;對(duì)仍舊存在的護(hù)理問(wèn)題，修正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)或護(hù)理措施;對(duì)病人新出現(xiàn)的問(wèn)題，重新收集資料、作出護(hù)理診斷、制訂預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施，進(jìn)行新的護(hù)理活動(dòng)，使病人達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。護(hù)理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護(hù)理計(jì)劃也是動(dòng)態(tài)的，需要隨時(shí)在對(duì)病人評(píng)

估的基礎(chǔ)上，增加新的內(nèi)容。

三、護(hù)理病案的書(shū)寫

護(hù)理程序在應(yīng)用過(guò)程中，病人的有關(guān)資料、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)，均應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行記錄，就構(gòu)成了護(hù)理病案。內(nèi)容包括：

1.病人入院護(hù)理評(píng)估單

2.護(hù)理計(jì)劃單

3.護(hù)理記錄單 書(shū)寫時(shí)可采用PIO格式進(jìn)行記錄：

P(problem)：病人的健康問(wèn)題。

I(intervention)：針對(duì)病人的健康問(wèn)題所采取的護(hù)理措施。

O(outcome)：護(hù)理后的效果。

4.住院病人護(hù)理評(píng)估單

5.病人出院護(hù)理評(píng)估單 包括兩大內(nèi)容：

(1)健康教育

1)針對(duì)所患疾病制訂的標(biāo)準(zhǔn)宣教計(jì)劃。

2)與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習(xí)慣。

3)指導(dǎo)病人主動(dòng)參與并尋找現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題。

4)出院指導(dǎo)：針對(duì)病人現(xiàn)狀，提出在生活習(xí)慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。(2)小結(jié)：是病人住院期間，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的概括性記錄，包括護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理問(wèn)題是否解決、護(hù)理措施是否落實(shí)、護(hù)理效果是否滿意等。

（責(zé)任編輯：）

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