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 心理咨詢師考試案例分析：心理咨詢中的阻抗

阻抗是弗洛伊德用來描述對抗治療的力量，弗洛伊德這樣描述到：

阻抗是作為一個臨床概念，出現(xiàn)于弗洛伊德早期對其癔癥患者“遺忘”的記憶進行探究的論著中。在精神分析產(chǎn)生自由聯(lián)想技術以前，當弗洛伊德還只是使用催眠和“壓力”技巧時，阻抗被認為是病人抵抗醫(yī)生對其施加影響的一些東西。在治療情景中，弗洛伊德將這些抵抗的意想視為對同一力量的反饋，它使得病人痛苦的記憶與意識相分離（壓抑）并保持之。他論述道（1895）“就是這個精神力量…最初將致病的思想趕出自由聯(lián)想之外，而現(xiàn)在抵抗它們再回到記憶中。癔癥患者的‘不知道’實際上是‘不想去知道’，這個不想可以或多或少地意識到。因此，治療師的任務就是穿過阻抗，進入自由聯(lián)想。”（弗洛伊德，1895）  {來源：考{試大}

德國的一個心理治療師阿爾夫.葛拉赫講過：精神分析的實質就是處理移情與阻抗。作為治療師，每當我們在治療中感到不順時，就會想到阻抗，如遲到、延期 付費、無節(jié)制地贊美或詆毀治療過程或治療師等，甚至，包括治療進展太順，我們也會考慮是否出現(xiàn)了阻抗，比如治療師希望聽到病人講夢，病人在以后的治療中只呈現(xiàn)夢。

但在這兒，通常會將阻抗認為是來自病人一方，對治療進程有阻礙的因素。1912年，針對接受精神分析病人阻抗的來源，弗洛伊德認為，應將之主要區(qū)分為移情阻抗和壓抑阻抗。作為病人本身的心理結構，后者就是對抗意識到的痛苦或危險的沖動或記憶。在移情阻抗可以消失、甚至被移情性依戀（它加強了治療依賴性）所替代時，壓抑阻抗可認為是一種一直都存在的（盡管具有波動性）內(nèi)部力量，它妨礙著治療目的實施（《病人與分析師》，2004年譯，上?？萍汲霭嫔纾?。

實際的治療中，來自治療師的阻抗也值得考慮，它同樣是影響治療成功的很大的因素。

一個治療時程長達三年之久的女性病人，最初的癥狀為學習時注意力不集中，人際關系不佳，學習不好因而導致家庭內(nèi)關系緊張。治療中發(fā)現(xiàn)病人有嚴重的早期創(chuàng)傷經(jīng)歷，家庭和社會資源匱乏、人際關系界限不清、甚至不能區(qū)分現(xiàn)實和內(nèi)心世界的差別（但又非精神病人）。該病人的智力不僅不差，甚至可以說超常，在初中以前她的成績在班上名列前茅，成績的下降隨著她癥狀的凸現(xiàn)而變得無可挽回地跌至谷底。每當受到來自過去創(chuàng)傷記憶的影響或受到情感低耐受性的影響時，她就表現(xiàn)的象一個少不更事的孩子：既無視社會的游戲規(guī)則、更表現(xiàn)得如一個低能兒—完全沒有基本的理解力。

在我的治療室中，她最開始給我的印象是個怯生生的小女孩，無助、完全需要外人的幫助，因此，我對她的照顧—就像她需要的那樣—是父母式的，漸漸地，我感到，她的需要越來越多、要求愿望越來越強烈且與現(xiàn)實不合，如她說，你當我哥哥吧，你治療完后是否可以陪我去逛街，你是否可以和我一起去買菜，一起回家做飯吃？開始，這種要求還限于在她的夢中表現(xiàn)出來，以后，她就赤裸裸地表示，她希望和治療師形成戀愛的關系。為此，她嫉妒和仇恨治療師身邊的所有人：病人、學生、工作人員、家人，開始是女性，后來也包括男性。在這種治療師幾乎要放棄的治療關系中，她退而求其次地想象：過去的帝王將相多好，他們可以后宮三千，舊社會多好，男人可以三妻四妾，我哪一點不好？也不爭什么名分，為什么不要我？

治療師在這種偏離治療目標（處理創(chuàng)傷、建立界限、增強自我功能）的氣氛中感到病人對治療師的移情從父親、哥哥、戀人、情人、丈夫的方向的轉換，并感到強烈的被控制和被卷入感，因而將這種對治療的阻抗視為一種無法醫(yī)治的色情性移情而提出轉診，治療態(tài)度也從處理移情反應轉到討論轉診、進而憤怒拒絕和病人討論有關愛情的話題。

在經(jīng)歷了接近三年多的治療后，病人已經(jīng)恢復了工作，仍時有情緒不穩(wěn)定的發(fā)作，仍會談到她對治療師的愛，她一直在作當心理醫(yī)生的準備，參加各種心理學的學習，因為這樣她就有機會當治療師的學生了。就可以堂而皇之地接近治療師并保持親密關系了。

最近的半年治療中，治療師經(jīng)常在治療過程中沉默，這引起了病人的不滿，她常常在治療中指責治療師不如剛開始治療那樣對她關心，指責治療師不試圖去真正理解她。病人又出現(xiàn)以前一樣的癥狀，反復地說自己要離開治療師（此前已經(jīng)單方終止過治療2次）。而且，她還出現(xiàn)選擇性遺忘的癥狀：她感興趣的話題，治療師未滿足她愿望的情景，她記得一清二楚，而治療師在治療時與她討論的話題，她基本忘記，有時在治療的過程中她出現(xiàn)頭痛、走神。

每次，只要治療師覺得她的討論話題與愛治療師有關，與想和治療師保持密切關系有關就感到厭煩，或者沉默、或者提醒她：談論她自己的事情，而不是討論治療師的事情；談論她的問題，而非她的將來。治療師常以拒絕的態(tài)度去對待該病人想討論她學心理學的傾向。從專業(yè)的角度考慮這是病人阻抗的表現(xiàn)。

有半年的時間治療師一直將治療重點放在處理終止治療的分離反應的話題上，病人也多次提到，她這次離開治療師就不再回來。而治療師說：好的治療是可以一輩子留在病人的心里的，她也可在今后需要幫助時短期回來治療。

在后期的治療中，以往反復多次的情景再次出現(xiàn)，病人再次提起要當學生，與治療師保持親密關系的話題，而且，她又開始強調以前的治療多么多么好。這次，治療師未感到不適，開始與她討論為何現(xiàn)在可以談論這個以前十分敏感的話題。病人沉默了半晌，說：我突然明白了，其實，我們真正需要討論的不是分離，我可以另外找一個象你一樣負責的治療師，但找不到你這個人，我已經(jīng)從將你當我的父親、哥哥、戀人、情人的角色轉換到師生關系，我從真正想這樣到控制自己停留在想象層面，從不敢說到敢于表達，而你一直拒絕談論這種感情，用了冷漠、拒絕和討論其他話題來回避，所以我對治療感到不滿意。

我突然明白，以前我所有關于病人阻抗的解釋均來自自己對病人移情的阻抗，作為心理治療師，每天要處理的就是與愛和恨有關的事，但談愛對病人來說不容易，對治療師來講也不容易。由于病人早年缺乏愛，因此，找到愛的對象（以移情的方式、以治療師為對象）后，就會表現(xiàn)為原始、無節(jié)制、零距離和帶有吞噬性的對愛的渴望。由于缺乏界限，病人很容易將自己的情感投射在治療師身上，并希望治療師也有同樣的感覺，因此，很容易受到挫敗，并在極短的時間內(nèi)由贊美、理想化轉換到不滿和魔鬼化。治療師受到這種愛、愛情、父母、兄弟姐妹、妻子情人不分的情感的影響，特別是受到被吞噬、被控制的影響，去忙于處理自己被卷入的情感（投射認同），而可以偏離治療的初衷。格羅夫及格林遜說得好：

“精神分析師采用錯誤的程序和不恰當?shù)募夹g方式將引起阻抗。如果醫(yī)生和病人都認識到和承認產(chǎn)生阻抗的原因，在治療期間這些阻抗可能能夠被解決。如果上述情況沒有發(fā)生，這些阻抗可能導致治療的失敗或在虛假的基礎上繼續(xù)（Glover， 1955； Greenson，1967）。

其實，病人后來的表達中已經(jīng)顯示出治療的效果，即有禮有節(jié)的界限和對界限清晰的表達，這也可以通過治療師在后來涉及此話題并不感到十分敏感的反應來證明。一個著名的治療師說過：病人的最大愿望不是成為治療師的愛人就是成為治療師，實現(xiàn)前一個愿望既不符合現(xiàn)實、也不符合專業(yè)要求（有些治療師自以為迎合、滿足了病人的要求就可以實現(xiàn)治療目標—有些甚至是為了滿足自己的欲望、利用病人的癥狀，這不僅違背了行規(guī)、也給病人造成了再次傷害）；而實現(xiàn)后一個愿望則是對個人、社會都可以接受的升華。很多經(jīng)驗表明，一旦病人獲得足夠強的自我功能，就會擺脫對治療師的依賴，具有更大的獨立性，雖然他們可能對治療師本人—作為一種重要的客體—仍會有感情，可作為普通人，在經(jīng)歷了長時間的親密關系后，誰沒有這樣的情感呢？

顯然，來自治療師的阻抗為拒絕對來自病人情感的接納，即便病人已經(jīng)能夠界定情感的界限。分離雖然是治療末期一定要面對的話題，可是在這個案例中，更需要面對的是對情感的接納。

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