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 　案例一

一般資料：羅某，女，48歲，公務(wù)員，收入穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)狀況良好。高中文化，已婚。

求助者主訴：突發(fā)性頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、窒息感、失控感、出汗、瀕死感、焦慮不安近6個(gè)月，迫切希望求醫(yī)。

求助者自述：半年前，由于機(jī)構(gòu)改革，單位安排符合條件的人員離崗?fù)损B(yǎng)，自己在名單之中，心情十分矛盾，不申請(qǐng)離崗?fù)损B(yǎng)又怕錯(cuò)失機(jī)會(huì)，申請(qǐng)離崗?fù)损B(yǎng)，自己尚且能跑能干，沒(méi)有什么朋友，也沒(méi)有什么業(yè)余愛(ài)好，退養(yǎng)后不知如何打發(fā)時(shí)間，故時(shí)常情緒緊張，焦慮不安。繼而出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的突發(fā)性頭暈、心悸、胸悶、壓迫感、呼吸困難、窒息感、站立不穩(wěn)、失控感、手震、出汗、瀕死感、極度恐慌。發(fā)作時(shí)間5~ 20分鐘不定，通常一個(gè)月發(fā)作3次以上。發(fā)作地點(diǎn)不定，自己一個(gè)人在家時(shí)為多，也有發(fā)于坐車(chē)及就餐時(shí)。輕微發(fā)作時(shí)可自行緩解，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)需送往醫(yī)院急診，但對(duì)癥處理后癥狀可緩解和消失。發(fā)作過(guò)后，終日提心吊膽，擔(dān)心再次發(fā)作，因而情緒緊張，忐忑不安，精神痛苦。由于發(fā)作頻繁，也曾住院檢查和治療，臨床檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常，亦未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，住院期間并未發(fā)作。以“神經(jīng)官能癥”診斷出院。以后時(shí)常無(wú)明顯誘因而發(fā)作，甚至不敢獨(dú)自一人在家。不發(fā)作時(shí)一切生活如常，并可以堅(jiān)持工作。

觀察了解到的情況：求助者獨(dú)自求診，神志清楚、表情緊張，雙眉緊鎖。求助者幼年身體健康，有兄姐弟五人，排行第四，兄妹間感情一般。求學(xué)期間成績(jī)中等，與同伴關(guān)系一般。婚姻關(guān)系穩(wěn)定，與丈夫感情尚可，有一個(gè)女兒，已大學(xué)畢業(yè)，參加工作。工作經(jīng)歷平凡，沒(méi)有什么突出的業(yè)績(jī)，也沒(méi)有什么重大挫折。平時(shí)辦事認(rèn)真、刻板，說(shuō)話直來(lái)直去，不會(huì)轉(zhuǎn)彎抹角，故與同事關(guān)系一般。人際交往較少，朋友不多。日常生活模式較刻板，以家——單位——市場(chǎng)——家為主軸。不會(huì)打撲克，很少聽(tīng)音樂(lè)，不喜歡體育活動(dòng)。

　　醫(yī)學(xué)檢查及心理測(cè)量：

心電圖、腦電圖、肝膽B(tài)超、肺部X線檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

焦慮自評(píng)量表測(cè)量結(jié)果：SAS粗分為56，標(biāo)準(zhǔn)分為70。

根據(jù)案例描述回答下列問(wèn)題：

1.對(duì)該求助者的個(gè)人成長(zhǎng)資料進(jìn)行整理。(10分)

答：對(duì)該求助者的個(gè)人成長(zhǎng)資料進(jìn)行如下整理：

(1)童年生活經(jīng)歷：幼年身體健康，有兄姐弟五人，排行第四，兄妹間感情一般;

(2)青少年期情況：求學(xué)期間成績(jī)中等，與同伴關(guān)系一般;

(3)成年期情況：婚姻關(guān)系穩(wěn)定，與丈夫感情尚可，育有一女，已大學(xué)畢業(yè)，參加工作。人際交往較少，朋友不多。日常生活模式較刻板，以家——單位——市場(chǎng)——家為主軸。

2.對(duì)該求助者目前的身心和社會(huì)功能狀態(tài)進(jìn)行整理。(10分)

答：該求助者目前的身心和社會(huì)功能狀態(tài)如下：

(1)精神狀態(tài)：情緒緊張，忐忑不安，精神痛苦，焦慮不安、極度恐慌。

(2)生理狀態(tài)：突發(fā)性頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、窒息感、失控感、出汗、瀕死感。

(3)社會(huì)功能狀態(tài)：發(fā)作時(shí)需住院檢查和治療，不發(fā)作時(shí)一切如常，并可以堅(jiān)持工作。求助者不能正常學(xué)習(xí)和工作，社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。

3.該求助者的主要癥狀是什么?(10分)

答：該求助者的主要癥狀是：突發(fā)性頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、窒息感、失控感、出汗、頻死感、伴焦慮不安近半年。

4.本案例最可能的診斷是什么?診斷的依據(jù)是什么?(20分)

答：(1)根據(jù)案例描述可知本案例最可能的診斷是焦慮性神經(jīng)癥。

(2)診斷的依據(jù)如下：

①根據(jù)心理正常與異常的三個(gè)原則，排除精神病的診斷。求助者對(duì)自己的心理問(wèn)題有自知力，自己也認(rèn)為有心理問(wèn)題而主動(dòng)前來(lái)就診，有主動(dòng)求醫(yī)的行為。求助者的知情意是統(tǒng)一、一致的，無(wú)邏輯思維的混亂，無(wú)感知覺(jué)異常，無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神病的癥狀。從小性格較穩(wěn)定，并沒(méi)有異常的變化，因此可排除重性精神病。

②由于其初始反應(yīng)強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間半年，內(nèi)容充分泛化，心理痛苦無(wú)法自行擺脫，無(wú)法正常學(xué)習(xí)，已嚴(yán)重地影響了社會(huì)功能，根據(jù)許又新教授的神經(jīng)癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該求助者得分為7分，可以診斷為神經(jīng)癥。

②焦慮癥是“以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床的神經(jīng)癥”，是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生不利情況而難于應(yīng)付的不愉快情緒，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運(yùn)動(dòng)性不安等。根據(jù)案例描述可知該求助者表現(xiàn)出焦慮癥狀，因此可以診斷為焦慮性神經(jīng)癥。

5.對(duì)本案例如何進(jìn)行病因分析?(15分)

答：該求助者出現(xiàn)精神問(wèn)題的原因可能是：

(1)生物原因

求助者為女性，48歲，處于更年期;幼年身體健康，有兄姐弟五人，排行第四，兄妹間感情一般。

(2)社會(huì)原因

①半年前，由于機(jī)構(gòu)改革，單位安排符合條件的人員離崗?fù)损B(yǎng)，自己在名單之中，心情十分矛盾，不申請(qǐng)離崗?fù)损B(yǎng)又怕錯(cuò)失機(jī)會(huì)，申請(qǐng)離崗?fù)损B(yǎng)，自己尚且能跑能干，況且沒(méi)有什么朋友，也沒(méi)有什么業(yè)余愛(ài)好，退養(yǎng)后不知如何打發(fā)時(shí)間，故時(shí)常情緒緊張，焦慮不安。

②平素辦事認(rèn)真、刻板，說(shuō)話直來(lái)直去，不會(huì)轉(zhuǎn)彎抹角，故與同事關(guān)系一般。

③人際交往較少，朋友不多。

④缺乏家長(zhǎng)、教師、同學(xué)等社會(huì)支持系統(tǒng)的有效幫助。

⑤不會(huì)打撲克，很少聽(tīng)音樂(lè)，不喜歡體育活動(dòng)。

(3)心理原因

①平素辦事認(rèn)真、刻板的性格是其急性焦慮易感性的人格基礎(chǔ)。

②求助者存在內(nèi)心沖突，既怕錯(cuò)失機(jī)會(huì)，又不甘心離崗?fù)损B(yǎng)。

6.對(duì)該求助者的臨床表現(xiàn)如何進(jìn)行量化評(píng)定?(15分)

答：對(duì)該求助者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行量化評(píng)定時(shí)，可按照神經(jīng)癥臨床評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)定：

(1)病程：3個(gè)月到1年為中程，評(píng)為2分。

(2)精神痛苦程度：自己擺脫不了，需借助別人幫助才能擺脫，評(píng)為2分。

(3)社會(huì)功能：發(fā)作時(shí)需住院檢查和治療，不發(fā)作時(shí)一切如常，并可以堅(jiān)持工作，評(píng)為2分。

總分為7分，精神痛苦程度和社會(huì)功能改變超過(guò)3個(gè)月，神經(jīng)癥的診斷成立。

7.結(jié)合本案例，你認(rèn)為制定咨詢(xún)目標(biāo)應(yīng)把握什么原則?(10分)

答：根據(jù)本案例描述，制定咨詢(xún)目標(biāo)應(yīng)把握的原則如下：

(1)與求助者共同商定咨詢(xún)目標(biāo)。在確定首先解決的問(wèn)題時(shí)需要求助者與咨詢(xún)師共同參與配合。

(2)正確判定求助者的期望與咨詢(xún)目標(biāo)的關(guān)系。

(3)向求助者說(shuō)明不能把他的快樂(lè)、滿足作為咨詢(xún)目標(biāo)。

(4)向求助者說(shuō)明，咨詢(xún)中發(fā)現(xiàn)更深層的問(wèn)題，需要對(duì)原有目標(biāo)做出調(diào)整，重新確立新的目標(biāo)。咨詢(xún)目標(biāo)的確立有時(shí)是一個(gè)過(guò)程，會(huì)隨著咨詢(xún)的不斷深入而有所改變。

8.心理咨詢(xún)過(guò)程中，使用面質(zhì)技術(shù)的目的是什么?(10分)

答：面質(zhì)技術(shù)是咨詢(xún)師指出求助者身上存在的矛盾，促進(jìn)求助者思考的一種技術(shù)在本案例中，應(yīng)用面質(zhì)技術(shù)的目的在于：

(1)促進(jìn)該求助者對(duì)自己的感受、信念、行為及所處境況等深入地了解。

(2)激勵(lì)該求助者解除防衛(wèi)、掩飾心理，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并由此產(chǎn)生富有建設(shè)性的活動(dòng)。

(3)促進(jìn)該求助者理想自我與現(xiàn)實(shí)自我、言語(yǔ)與行動(dòng)的統(tǒng)一。

(4)使求助者明了自己所具有而又被自己掩蓋的能力、優(yōu)勢(shì)。促進(jìn)該求助者明確自己的資源，并善加利用。

(5)通過(guò)咨詢(xún)師的面質(zhì)給該求助者樹(shù)立學(xué)習(xí)、模仿面質(zhì)的榜樣，將來(lái)有能力對(duì)他人或自己做面質(zhì)。這一點(diǎn)是健康人生所需學(xué)習(xí)的課題。

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（責(zé)任編輯：中大編輯）

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