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 案例六

一般資料：求助者，女，工人，已婚，45歲。

求助者主訴：求助者近來總是懷疑自己打嗝、胃脹是得了胃病，擔(dān)心自己會(huì)病死，心情很壞，想哭、胸悶、發(fā)脾氣、徹夜不眠。

求助者自述：由于工廠開始實(shí)行獎(jiǎng)金制度，兩年以前，求助者被指派負(fù)責(zé)審核工人的生產(chǎn)量，以便于決定工資獎(jiǎng)金的發(fā)放。有幾個(gè)工人不滿意病人的審核，認(rèn)為有誤，當(dāng)面指責(zé)病人欠公平。求助者雖找過領(lǐng)導(dǎo)，希望處理解決此糾紛，但無結(jié)果，因此忍氣吞聲。幾天后，突然感到胸部發(fā)堵，胃脹，后背痛，出不來氣，氣憋在心里好像球似地堵在喉部，心里很著急，看中醫(yī)用中藥后胸悶較前稍減輕。求助者在家想洗澡，可是其母親不放心，說：“你不能見水，否則會(huì)復(fù)發(fā)!”，這么一說，求助者馬上手麻、抽動(dòng)，同時(shí)心里更覺得煩躁，想摔東西，放聲大哭，家人覺得病情嚴(yán)重，立刻把求助者送到醫(yī)院診治，住院幾天后病情好轉(zhuǎn)，出院幾天后上班工作?？墒巧习嗪笠豢茨菐讉€(gè)辱罵她的工人，心里又受到刺激，又出現(xiàn)胸悶、打嗝等現(xiàn)象，并感到胸口像有一個(gè)大球堵著似的，心煩意亂，沒法上班。不巧，這時(shí)求助者有一親友患食管癌去世，求助者認(rèn)為自己打嗝，胃脹，和這一親友生前的情形一樣，懷疑自己也患了胃病，飯吃不下，一直擔(dān)心自己死后孩子可憐，心情更壞、想哭、發(fā)脾氣，徹夜不眠，經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師全身檢查，無異常。后求治于多家醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，求助者仍懷疑是檢查錯(cuò)誤，多方求醫(yī)，經(jīng)人介紹來做心理咨詢。

經(jīng)過心理咨詢師的幫助，求助者的癥狀已經(jīng)消失，回復(fù)了正常的工作和生活。

根據(jù)案例，請(qǐng)回答以下問題：

1.求助者心理、軀體方面的主要癥狀是什么?(10分)

答：(1)求助者心理方面的癥狀包括：

①認(rèn)知方面：對(duì)自己的身體狀態(tài)過分敏感，認(rèn)為自己有病。來源：中大網(wǎng)校的美女編輯們

②情緒方面：心煩意亂、心情不好、想哭、發(fā)脾氣。

③意志和行為方面：無法上班。

(2)求助者軀體方面的癥狀包括：打嗝、胃脹、手麻、抽動(dòng)、胸悶。

2.該求助者的診斷及診斷理由是什么?(20分)

答：(1)對(duì)該求助者的診斷是心理異常、神經(jīng)癥、疑病性神經(jīng)癥。

(2)診斷理由如下：

①根據(jù)病與非病三原則，求助者的生理檢查證明求助者身體健康，而求助者堅(jiān)持認(rèn)為自己患胃病，說明求助者的主客觀失去了統(tǒng)一性，因此，求助者屬于心理異常。

②求助者對(duì)癥狀有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的要求，無邏輯思維混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病癥狀，因此，可以排除精神病。

③求助者初始反應(yīng)強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩年，內(nèi)容充分泛化，心理痛苦無法自行擺脫，已嚴(yán)重地影響了社會(huì)功能，根據(jù)許又新教授的神經(jīng)癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)為6分以上。因此，求助者屬于神經(jīng)癥。

④求助者的主要癥狀是高度敏感、多疑，盡管其全身檢查顯示無異常，但仍堅(jiān)持求醫(yī)。有反反復(fù)復(fù)的求醫(yī)行為，有持久的內(nèi)心痛苦不能自行解決，社會(huì)功能受損嚴(yán)重，因此，根據(jù)其臨床主導(dǎo)癥狀可診斷為疑病性神經(jīng)癥。

3.試述臨床資料整理歸納所包括的方面。(20分)

答：臨床資料整理歸納主要包括以下幾個(gè)方面：

(1)整理歸納一般資料(可列表填寫)，可參考以下提綱

①求助者的人口學(xué)資料：姓名、性別、年齡、出生地、出生日期;.職業(yè)、收入、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育狀況;宗教、民族、婚姻狀況(未婚、已婚、離異);現(xiàn)住址、鄰里關(guān)系、社區(qū)文化狀況(商業(yè)區(qū)、工業(yè)區(qū)、農(nóng)村城鄉(xiāng)結(jié)合部、文化區(qū))、聯(lián)系方式。

②求助者生活狀況：居住條件;日?；顒?dòng)內(nèi)容、活動(dòng)場(chǎng)所;生活方式和習(xí)慣;近期生活方式有無重大改變。

③婚姻家庭：一般婚姻狀況(自由戀愛、他人介紹、包辦、買賣婚姻)，婚姻關(guān)系是否滿意(性生活、心理相容度);婚姻中有無重大事件發(fā)生，事件原因中有無道德和文化因素;家庭組成成員，對(duì)家庭各成員的看法，家庭成員在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用;家庭中發(fā)生的重要事件和原因，原因中有無道德、文化因素。

④工作記錄：對(duì)工作的態(tài)度、興趣、滿意程度;是否改變過職業(yè)，理由何在。

⑤社會(huì)交往：社交網(wǎng)以及社交興趣和社交活動(dòng)的主要內(nèi)容;與自己交往最多、最密切的人有幾個(gè);能給予求助者幫助的人和求助者幫助過的人有幾個(gè);舉例說明社交中的相互影響;社交中互相在道德和法律方面的責(zé)任感;參加集體活動(dòng)的興趣如何。

⑥娛樂活動(dòng)：最令求助者感到愉快的活動(dòng);求助者對(duì)愉快情緒體驗(yàn)的描述是否恰當(dāng)。

⑦自我描述：描述自己長(zhǎng)處、優(yōu)點(diǎn)時(shí)的言詞、表情、語言、語調(diào)是否夸張或縮小;描述自己缺點(diǎn)時(shí)的言詞、表情、語言、語調(diào)，是否夸大或縮小。

⑧求助者個(gè)人內(nèi)在世界的重要特點(diǎn)：想像力、創(chuàng)造性、價(jià)值觀(對(duì)生活享樂方面、社會(huì)責(zé)任方面、追求精神生活質(zhì)量方面的價(jià)值取向)、理想(已經(jīng)付諸行動(dòng)的理想)、對(duì)未來的看法。

在上述提綱內(nèi)容之外，求助者談及的或調(diào)查了解到的其他資料另外列出，以供診斷時(shí)參考。

(2)按以下提綱，整理個(gè)人成長(zhǎng)史資料(可列表填寫)

①嬰幼兒期：圍產(chǎn)期、出生時(shí)的情況，包括母親身體狀況、服藥情況、是否順產(chǎn)。

②童年生活：走路、開始說話的時(shí)間;與大多數(shù)兒童比較，有無重大特殊事件發(fā)生，現(xiàn)在對(duì)當(dāng)時(shí)情景的回憶是否完整;童年身體情況，是否患過嚴(yán)重疾病;童年家庭生活、父母情感是否和諧;童年家庭教養(yǎng)方式、學(xué)校教育情況，有無退縮或攻擊行為。

③少年期生活：少年期家庭教育、學(xué)校教育、社會(huì)教育中有無挫折發(fā)生;少年期最值得驕傲的事和深感羞恥的事是什么;少年期性萌動(dòng)時(shí)的體驗(yàn)和對(duì)待;少年期有無嚴(yán)重疾病發(fā)生;少年期在與成人的關(guān)系中，有無不愉快事件發(fā)生，有無仇視、忌恨的事或人;少年期的興趣何在，有無充足時(shí)間做游戲，與同伴關(guān)系如何。

④青年期：青年期最崇拜的人是誰;愛情生活狀況(有無失戀等);最喜歡讀的書籍;學(xué)習(xí)(包括升學(xué))有無挫折;就業(yè)有無挫折;婚姻是否受過挫折;有無最要好的朋友，朋友的狀況如何(包括職業(yè)、道德行為、法律意識(shí))。

⑤個(gè)人成長(zhǎng)中的重大轉(zhuǎn)化以及現(xiàn)在對(duì)它的評(píng)價(jià)。

(3)按以下提綱整理求助者目前精神、身體和社會(huì)工作與社會(huì)交往狀態(tài)

①精神狀態(tài)：感知覺、注意品質(zhì)、記憶、思維狀態(tài);情緒、情感表現(xiàn);意志行為(自控能力、言行一致性等);人格完整性、相對(duì)穩(wěn)定性。

②身體狀態(tài)：有無軀體異常感覺;求助者近期體檢報(bào)告。

③社會(huì)工作與社會(huì)交往：工作動(dòng)機(jī)和考勤狀態(tài)(在校學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和考勤狀況);社會(huì)交往狀況(接觸是否良好)。

(4)對(duì)資料來源的可靠性予以說明

資料來源的可靠性，是指報(bào)告臨床情況的人不是求助者自身，而是其親友或轉(zhuǎn)診的中介人，由于親友和中介人受專業(yè)知識(shí)、職業(yè)特點(diǎn)的影響，使他們對(duì)問題的客觀性質(zhì)不能按專業(yè)要求做出評(píng)價(jià)，所以，心理咨詢?nèi)藛T應(yīng)當(dāng)去偽存真地審視這類資料。

①整理資料時(shí)，來自親友和中介人的資料，應(yīng)首先判斷其真實(shí)程度并給以附加說明后，方可使用。

②中介人若是心理咨詢?nèi)藛T，其提供的某些資料，很可能包括一些初步診斷性的結(jié)論，對(duì)這些結(jié)論性資料也應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)，核實(shí)之后才能被視為可用資料。

(5)按資料的性質(zhì)進(jìn)行分類整理

在收集臨床資料時(shí)，各類資料可能是互相交錯(cuò)的，如環(huán)境條件、個(gè)人情緒、表現(xiàn)、個(gè)人的看法等，可能是混雜在一起的。面對(duì)相互交錯(cuò)和混雜的資料，往往給思考、判斷帶來不便，所以，應(yīng)按資料性質(zhì)再加以整理，這樣，可能使咨詢?nèi)藛T更容易判斷不同資料之間的縱向、橫向以及邏輯關(guān)系。

4.怎樣評(píng)估求助者一般心理健康水平。(10分)

答：評(píng)估求助者一般心理健康水平可以用郭念峰教授提出的十個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其基本內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：

(1)心理活動(dòng)強(qiáng)度。這是指對(duì)于精神刺激的抵抗能力。這種抵抗力，即心理活動(dòng)強(qiáng)度，主要和人的認(rèn)識(shí)水平有關(guān)。一個(gè)人對(duì)外部事件有充分理智的認(rèn)識(shí)時(shí)，就可以相對(duì)地減弱刺激的強(qiáng)度。另外，人的生活經(jīng)驗(yàn)、固有的性格特征、當(dāng)時(shí)所處的環(huán)境

（責(zé)任編輯：中大編輯）

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