第三節(jié)　傷寒與副傷寒

一、傷寒
傷寒（typhoid fever）是由傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。臨床特征為長程發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少等。主要并發(fā)癥為腸出血、腸穿孔。
【病原學(xué)】傷寒桿菌屬于沙門氏菌屬中的D族。革蘭氏染色陰性，呈短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm.有鞭毛，能活動，不產(chǎn)生芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。
傷寒桿菌的菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原在體內(nèi)均能誘生相應(yīng)的抗體“O”及“H”抗原性較強(qiáng)常用于血清凝集試驗（肥達(dá)反應(yīng)）以輔助臨床診斷：“Vi”抗原見于新分離的菌株，在體內(nèi)具有抗吞噬和抗溶菌的作用，故該類菌株可在巨噬細(xì)胞內(nèi)生存，繁殖。但因其抗原性不強(qiáng)，所產(chǎn)生的“Vi”抗體效價低，對本病的診斷作用不大，但90%帶菌者“Vi”抗體陽性，故可用于發(fā)現(xiàn)帶菌者。利用ViⅡ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個噬菌體型，對追蹤傳染源有幫助。傷寒桿菌在自然界中生活力強(qiáng)，在水中可存活2～3周，在糞便中可維持1～2個月，在牛奶中能生存繁殖；耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對光、熱、干燥及消毒劑的抵抗力較弱。加熱60℃15分鐘或煮沸后立即死亡。消毒飲用水余氯達(dá)0.2～0.4mg/L時迅速殺滅。
傷寒桿菌只感染人類，在自然條件下不感染動物。此菌在菌體裂解時釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，對本病的發(fā)生發(fā)展起著較重要的作用。近年來，我國部分省區(qū)出現(xiàn)M1型質(zhì)粒介導(dǎo)多重耐藥傷寒菌株流行，療效差，并發(fā)癥多，病死率升高，值得重視。
【流行病學(xué)】
傷寒遍布于世界各地，以熱帶及亞熱帶地區(qū)為多，在不重視飲食衛(wèi)生的地區(qū)可引起流行。
（一）傳染源為患者及菌者。全病程均有傳染性，以病程第2～4周傳染性最大。少數(shù)患者可成為長期或終身帶菌者，是我國近年來傷寒持續(xù)散發(fā)的主要原因。
（二）傳播途徑病菌隨患者或帶菌者的糞便排出，污染水和食物，或經(jīng)手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，常釀成流行。
（三）人群易感性人對傷寒普遍易感，病后可獲得持久性免疫力，再次患病者極少。
（四）流行特征
季節(jié)性本病終年可見，但以夏秋季最多。
年齡一般以兒童及青壯年居多。
流行形式①散發(fā)性：多由于與輕型病人或慢性帶菌者經(jīng)常接觸而引起。②流行性：多見于水型或食物型。
【發(fā)病原理與病理變化】
傷寒桿菌隨污染的水或食物進(jìn)入小腸后，侵入腸粘膜，部分病菌被巨噬細(xì)胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖；部分經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖，然后由胸導(dǎo)管進(jìn)入血流引起短暫的菌血癥。此階段相當(dāng)于臨床上的潛伏期。傷寒桿菌隨血流進(jìn)入肝、脾和其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繼續(xù)大量繁殖，再次進(jìn)入血流，引起第二次嚴(yán)重菌血癥，并釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，引起臨床發(fā)病。造成發(fā)熱等癥狀的機(jī)理仍不完全清楚，多認(rèn)為系菌體裂解后的內(nèi)毒素作用于局部單核—巨噬細(xì)胞釋放內(nèi)致熱原所致。還可能與巨噬細(xì)胞產(chǎn)生單核細(xì)胞活素，花生四烯酸等物質(zhì)有關(guān)。病程的第1～2周，血培養(yǎng)常為陽性，骨髓屬網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，細(xì)菌繁殖多，持續(xù)時間長，培養(yǎng)陽性率最高。病程第2～3周，經(jīng)膽管進(jìn)入腸道的傷寒桿菌，部分再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引起腫脹、壞死、潰瘍。若病變波及血管則可引起出血，若潰瘍深達(dá)漿膜則致腸穿孔。病程第4～5周，人體免疫力增強(qiáng)，傷寒桿菌從體內(nèi)逐漸清除，組織修復(fù)而痊愈，但約3%可成為慢性帶菌者少數(shù)病人由于免疫功能不足等原因引起復(fù)發(fā)。
傷寒的主要病理特點是全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中大單核細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）的增生性反應(yīng)，以回腸末端集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著。此病變鏡檢的最顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞有強(qiáng)大吞噬能力，可見胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱為“傷寒細(xì)胞”，是本病的特征性病變。若傷寒細(xì)胞聚積成團(tuán)，則稱為“傷寒小結(jié)”。除腸道病變外，肝、脾也非常顯著。膽囊呈輕度炎癥病變。少數(shù)患者痊愈后傷寒桿菌仍可在膽囊中繼續(xù)繁殖而成為慢性帶菌者。心臟、腎等臟器也有輕重不一的中毒性病變。

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