第二節(jié)　感染性休克

感染性休克（Septic shock）也稱敗血癥性休克或中毒性休克。是由病原微生物及其毒素在人體引起的一種微循環(huán)障礙狀態(tài)，致組織缺氧、代謝紊亂、細胞損害甚至多器官功能衰竭。老年人、嬰幼兒、慢性疾病、長期營養(yǎng)不良、免疫功能缺陷及惡性腫瘤患者或較大手術(shù)后患者尤易發(fā)生。
【病原學(xué)】
引起感染性休克的病原菌有細菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌及寄生蟲等。其中以革蘭陰性菌多見，約占1/3，如腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯菌屬、類桿菌屬等。亦可見于革蘭陽性菌，如肺炎球菌、金黃色球菌、鏈球菌及梭狀芽胞桿菌等。流行性出血熱病毒也極易引起。立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲則較少見。原有糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、燒傷、器官移植、長期應(yīng)用免疫抑制劑、放射治療或長期留置導(dǎo)管等易于繼發(fā)感染性休克。
【發(fā)病機理與病理】
感染性休克的發(fā)病機理極為復(fù)雜，目前的研究已深入到細胞、亞微結(jié)構(gòu)及分子水平。當機體抵抗力降低時，侵入機體或體內(nèi)正常寄居的病原得以大量繁殖，釋放其毒性產(chǎn)物，并以其為動因激活人體體液和細胞介導(dǎo)的反應(yīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生各種炎性介質(zhì)和生物活性物質(zhì)，叢而引起機體一系列病理生理變化，使血液動力學(xué)發(fā)生急劇變化，導(dǎo)致循環(huán)衰竭。
一般認為G－菌胞壁脂多糖（Lipopoly saccharide，LPS）、G 菌菌壁磷壁酸（teichoicacid）、及肽糖酐（pepticlog lycan）；霉菌的酵母多糖（Zymosan）；金葡萄的毒素（中毒休克綜合癥毒－1，TSST－1）等可直接損傷組織細胞，或形成抗原抗體復(fù)合物損傷組織細胞，引發(fā)感染性休克。至于病毒、立克次體和寄生蟲的毒性物質(zhì)尚未弄清。既往對感染性休克發(fā)病機理的研究主要集中在G－菌菌壁脂多糖（LPS）與各體液途徑的相互作用上，而目前研究的焦點集中于被刺激的巨噬細胞和其釋放的細胞因子方面。
（一）生物活性物質(zhì)、細胞因子在感染性休克發(fā)病機理中的作用。
1．生物活性物質(zhì)的作用LPS、磷壁酸、肽糖酐、TSST―1、酵母多糖等可經(jīng)替代途徑（alternative pathway）和經(jīng)典途徑（Classical pathway）激活補體，經(jīng)典途徑可由抗原體復(fù)合物激活，替代途徑由上述產(chǎn)物直接激活。補體激活產(chǎn)生的C2b、C4a具有激肽樣作用，使血管通透性增加，產(chǎn)生C3a、C5a，稱過敏毒素，能使肥大細胞、血流中的嗜鹼細胞釋放組織胺，引起血管擴張，通透性增加，形成局部水腫，還使平滑肌痙攣；中性粒細胞活化，中性粒細胞聚集并粘附于血管內(nèi)皮細胞上，進而血小板凝集，血栓形成。最后導(dǎo)致血流力學(xué)改變。諸多因素造成組織、血管內(nèi)皮細胞損傷，細胞膜損傷導(dǎo)致胞膜磷脂在磷酯酶作用下釋放花生四烯酸（Arachidonic acid），后者經(jīng)環(huán)氧化酶或脂氧化酶作用分別產(chǎn)生前列腺素類（prostaglandin，PGs）、前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）、血栓素（thromboxane，TXA2）和白三烯（Leucotriene，LT）等，這些生物活性物質(zhì)具有強烈損害血管，影響血管張力，促發(fā)微血管通透性增加和血小板凝集作用，組織缺血缺氧，氧自由基增加，溶酶體，5―羥色按血小板活化因子、纖溶酶原活化素釋放，導(dǎo)致循環(huán)障礙。
LPS、磷壁酸、肽糖酐還直接激活內(nèi)凝血系統(tǒng)和使內(nèi)皮細胞、巨噬細胞受損產(chǎn)生組織因子激活外凝血系統(tǒng)，從而導(dǎo)致凝血機制障礙和DIC發(fā)生。
由于上述過程的作用使前激肽酶變成激肽酶，激肽酶酶解激肽原釋放出緩激肽；再加上血管內(nèi)皮細胞分解放出的弛緩因子、巨噬細胞產(chǎn)生的氧化亞氮（Nitric oxide）、心肌抑制因子（MDF）以及內(nèi)源性阿片類（Opiod）釋放入血均可見血壓下降。
2．細胞因子的作用
（1）白細胞間素―I（Interleukin―1，IL―1）當機體各種吞噬細胞吞噬病原體、內(nèi)毒素、肽糖酐、酵母聚糖或免疫復(fù)合物后，吞噬細胞則合成分泌IL―1，IL―1發(fā)揮多種生物活性，已知有：①IL―1刺激下丘腦部位血管內(nèi)皮細胞釋放前列腺素（PG）引起發(fā)熱；②可使血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生前列環(huán)素（PGI2）、前凝血物質(zhì)、抗纖溶酶原抑制因子、血小板激活因子，從而促進DIC；③使堿性粒細胞釋出組織胺、中性粒細胞釋出溶酶體酶，進一步損傷血管和組織；④興奮ACTH/內(nèi)啡肽中樞釋放內(nèi)啡肽，內(nèi)啡肽拮抗兒茶酚胺、使平滑肌松弛、血管滲透性增強，血壓下降；⑤促使腫瘤壞死因子（TNF）產(chǎn)生，損傷血管內(nèi)皮；⑥促進補體C3等的合成，損傷血管內(nèi)皮；⑦促發(fā)骨髓中多核粒細胞成熟進入血循環(huán)；⑧使TH細胞產(chǎn)生白細胞間素―2（IL―2），使B細胞產(chǎn)生抗體等。
（2）腫瘤壞死因子（TNF） LPS在炎癥局部或被血中巨噬細胞吞噬，促使其合成分泌TNF，有人發(fā)現(xiàn)LPS和LPS結(jié)合蛋白（LPS—binding protein）形成復(fù)合物后刺激巨噬細胞產(chǎn)生TNF的能力更強。大鼠注射TNF可引起低血壓、呼吸加快，如持續(xù)數(shù)小時則出現(xiàn)嚴重的代謝性酸中毒而死亡。但如抗－TNF提前注射，則有保護作用。小鼠注射TNF后有發(fā)熱反應(yīng)且與劑量呈正比。
（二）微循環(huán)障礙的發(fā)生和發(fā)展微生物及毒素致機體反應(yīng)釋放的生物活性物質(zhì)、細胞因子相互作用、相互影響、造成組織細胞損傷、功能失常，特別是循環(huán)和微循環(huán)功能障礙乃是休克發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。
1．休克早期近年不少作者通過動物實驗發(fā)現(xiàn)感染性休克始發(fā)部位并非僅為微循環(huán)，而是整個循環(huán)系統(tǒng)，且微循環(huán)血管在開始不是痙攣而是擴張。認為早期的結(jié)論是由于動物實驗方法不合理，即一次大劑量內(nèi)毒素或細菌注射來作動物模型，體內(nèi)產(chǎn)生大量兒茶酚胺，致血管痙攣，實際臨床患者不可能是一次大量內(nèi)毒素或細菌進入，而是少量持續(xù)或斷續(xù)進入，因而1987年歐洲感染性休克討論會上糾正了以往的錯誤看法。休克早期由于毒素對心肌的作用，心肌收縮開始即稍有減弱，但由于外周血管擴張，心輸出量減少而血管阻力亦低，故呈現(xiàn)為高動力型即高排低阻型暖休克。
2．休克中期隨著組織細胞、血管內(nèi)皮在前述細胞因子、活性物質(zhì)作用下，血管通透性明顯增加，血液滲出、血漿濃縮、毛細血管外漏，血管在血小板等釋放的5－羥色胺等血管活性物質(zhì)作用下收縮，外周阻力增加。同時凡肌抑制因子釋放，使心肌收縮進一步減弱，心排血量減少，結(jié)果形成低動力型即低排高阻型冷休克。由暖休克過渡到冷休克時間長短依病因、種屬、個體及年齡而異。
3．休克晚期血液濃縮、粘稠、易凝，加上病原體、毒素及細胞因子對血管內(nèi)皮的直接作用，血小板的凝集及破壞，激活了內(nèi)凝血系統(tǒng)及外凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致先是播散性血管內(nèi)凝血（DIC），隨著即有繼發(fā)性纖溶發(fā)生發(fā)展。由于心博出量和血壓進一步降低，此時細胞受損對鈣攝入與排出受阻，血管張力進一步下降，且對各種血管活性藥物不起反應(yīng)。為了保證心腦的血液供給，組織大量釋放組織胺使皮膚、肌肉、腎、肺、肝、胃腸道等血液灌注不足。大量血液淤滯于毛細血管網(wǎng)，使靜壓增高，血漿外滲，有效循環(huán)量再度減少，這種病理生理過程終致血液動力嚴重改變，組織器官從功能到形態(tài)發(fā)生改變，形成多器官功能衰竭。
（三）主要臟器的病理變化
肺：感染性休克時肺的微循環(huán)灌注不足，肺表面活性物質(zhì)減少，使大小肺泡不能維持一定張力，從而發(fā)生肺萎陷。當肺部發(fā)生DIC時，微血栓形成致肺組織淤血、出血，間質(zhì)水腫，肺泡有透明膜形成，因而肺實變。
心：休克時心肌纖維變性、壞死或斷裂、間質(zhì)水腫、心肌收縮力減弱，冠狀動脈灌注不足，心肌缺血缺氧。亞細胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肌漿網(wǎng)攝Ca 能力減弱，Na―K―ATP酶泵失活，代謝紊亂，酸中毒等可致心力衰竭。
腎：休克時為保證心腦的血供，血液量重新分配而致腎小動脈收縮，使腎灌注量減少。因此在休克早期就有少尿甚至間隙性無尿。在嚴重而持續(xù)性休克時，可造成腎小管壞死，間質(zhì)水腫，致急性腎功衰竭。并發(fā)DIC時，腎小球血管叢有廣泛血栓形成，造成腎皮質(zhì)壞死。
腦：腦組織需氧量很高，其糖元含量甚低，主要依靠血流不斷供給。休克時腦灌注不足，星形細胞發(fā)生腫脹而壓迫血管，血管內(nèi)皮細胞亦腫脹，造成微循環(huán)障礙和血液流態(tài)異常而加重腦缺氧，致腦水腫。
肝和胃腸：休克時易致缺氧，持久的缺氧使肝臟代謝氨基酸和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的功能受損，糖元耗竭。肝小葉中央?yún)^(qū)出現(xiàn)肝細胞變性、壞死。胃腸粘膜在休克各期也同樣存在微循環(huán)的變化，缺血的粘膜損傷可以形成潰瘍，病人表現(xiàn)為嘔吐或血便。

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