抗腫瘤藥的治療監(jiān)護(hù)

(一)用藥原則(常識(shí)性了解)

與其他治療藥物相比，抗腫瘤藥的▲治療指數(shù)小而毒副作用強(qiáng)?？鼓[瘤藥在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)更有效，因?yàn)樗鼈冊(cè)谏锘瘜W(xué)方面的相互作用，合用會(huì)起到協(xié)同效應(yīng)。

腫瘤治療中所面臨的-個(gè)最大挑戰(zhàn)就是調(diào)整劑量以獲得最佳療效而無(wú)毒性。所以，在治療疾病時(shí)，要注意患者的個(gè)體差異。

1.基因?qū)λ幬镏委煹挠绊?知道有此說(shuō)法即可)

了解基因在藥物中的作用，然后篩選、鑒定、驗(yàn)證基因標(biāo)記物，進(jìn)行臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，以基因組學(xué)來(lái)指導(dǎo)臨床用藥。巰嘌呤需硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶代謝活化，而硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶有多態(tài)性，存在變異型，當(dāng)患者是變異型時(shí)，則不能代謝巰嘌呤，使其血藥濃度過(guò)高，出現(xiàn)不良反應(yīng)如骨髓抑制、引發(fā)第二種腫瘤等。他莫昔芬需經(jīng)過(guò)CYP2D6代謝活化而起效，CYP2D6變異，則直接影響其療效和不良反應(yīng);同時(shí)，他莫昔芬也不能與CYP2D6抑制劑合用。

2.給藥途徑 (理解的基礎(chǔ)上記憶各種給藥情況的適應(yīng)情況)

目前，臨床常用的抗腫瘤藥的給藥途徑有：靜脈、動(dòng)脈、肌內(nèi)、口服、腔內(nèi)五種途徑。

動(dòng)脈注藥——用于某些晚期不宜手術(shù)或復(fù)發(fā)局限的腫瘤，可直接將藥物注入供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈內(nèi)，達(dá)到提高腫瘤局部藥物濃度和減輕全身性毒性反應(yīng)。

靜脈注射——最常用給藥途徑，一般用于刺激性藥物;

靜脈沖入法——適用于強(qiáng)刺激性藥物，如氮芥、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿等。它是為預(yù)防藥物外漏，減輕藥物對(duì)靜脈壁刺激的給藥方法。

靜脈滴注法——適用于抗代謝類(lèi)藥物，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等需將藥物稀釋后加入液體中靜脈滴注，以此維持血液中有效藥物濃度。一般維持在4-8h或按醫(yī)囑準(zhǔn)確掌握滴注速度。

肌內(nèi)注射——適用于對(duì)組織無(wú)刺激性藥物，如噻替哌，阿糖胞苷。

腔內(nèi)注射——用于癌性胸、腹水，心包積液，膀胱癌等。

鞘內(nèi)給藥——是通過(guò)腰椎穿刺、腦室穿刺或在腦室內(nèi)留置導(dǎo)管連接等方法，直接向蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)注入化療藥物。經(jīng)腦脊液途徑給藥可以避開(kāi)血腦屏障，直接增加藥物在患區(qū)的局部濃度，延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間，同時(shí)還能減少機(jī)體其他臟器與藥物的接觸，減輕全身性的毒副作用。目前，臨床常用的可經(jīng)腦脊液途徑給藥的抗腫瘤藥有甲氨蝶呤和阿糖胞苷(對(duì)組織無(wú)刺激，即可肌內(nèi)注射也可鞘內(nèi)給藥)等;長(zhǎng)春新堿有很強(qiáng)的神經(jīng)毒性，因此，長(zhǎng)春新堿不能用于經(jīng)腦脊液途徑給藥。

(二)治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)(記憶重點(diǎn)標(biāo)識(shí)處)

包括：蒽醌類(lèi)抗生素、抗代謝藥、植物來(lái)源生物堿、鉑類(lèi)化合物抗腫瘤藥。

1.蒽醌類(lèi)抗生素(記憶重點(diǎn)標(biāo)識(shí)處)

蒽醌類(lèi)抗生素主要包括柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、伊達(dá)比星、米托蒽醌、博萊霉素、平陽(yáng)霉素等。(▲柔紅、比星、蒽醌、博萊、平陽(yáng))

(1)藥效作用

雖然蒽醌類(lèi)抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)僅有微小差異，但臨床作用很不相同。

▲柔紅霉素和伊達(dá)比星——主要用于急性白血病;

▲多柔比星和表柔比星——對(duì)人類(lèi)實(shí)體瘤有廣泛活性。

(2)不良反應(yīng)(記住重點(diǎn)標(biāo)識(shí)處)

A.蒽醌類(lèi)抗生素易引起兩種類(lèi)型的心肌病。

①急性型：特征為異常的心電圖改變，包括ST和T波改變和心律失常。

②慢性的、累積的劑量相關(guān)性毒性：表現(xiàn)為充血性心力衰竭，其死亡率可達(dá)50%。

米托蒽醌比其他蒽醌類(lèi)抗生素的心臟毒性小。

(▲蒽醌類(lèi)具有心臟毒性：①急性心電圖改變、心律失常;②慢性累積的充血心力衰竭;③米托蒽醌心臟毒性最小。)

B.致肺纖維化最常見(jiàn)

博萊霉素和平陽(yáng)霉素致肺纖維化最常見(jiàn)，老年人、肺功能差、慢性肺部疾病或肺部放療過(guò)度的患者，應(yīng)慎用或禁用此類(lèi)藥物。(▲博萊霉素和平陽(yáng)霉素致肺纖維化)

2.抗代謝藥(記憶重點(diǎn)標(biāo)識(shí)處)

抗代謝藥包括三類(lèi)化合物：①葉酸類(lèi)似物：主要有甲氨蝶呤和培美曲塞;②嘧啶類(lèi)似物：氟尿嘧啶、碘苷和卡培他濱等;③胞嘧啶類(lèi)似物：阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他濱;④嘌呤類(lèi)似物：巰瞟呤、硫鳥(niǎo)嘌呤、硫唑嘌呤、噴斯他丁、氟達(dá)拉賓和克拉屈濱等。(▲葉酸類(lèi)似、嘧啶類(lèi)似、胞嘧啶類(lèi)似、嘌呤類(lèi)似)

抗葉酸藥——主要毒性作用是抑制骨髓和腸上皮。這些患者都有發(fā)生自發(fā)性出血或嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)，需要預(yù)防性補(bǔ)充血小板，如果發(fā)熱，還要使用廣譜抗生素。此外，甲氨蝶呤的毒性還包括脫發(fā)、皮炎、間質(zhì)性肺炎、腎毒性、卵子或精子生成障礙、流產(chǎn)和致畸。而長(zhǎng)期應(yīng)用低劑量的甲氨蝶呤又可使銀屑病患者發(fā)生肝硬化。甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射通常導(dǎo)致腦膜炎和腦脊液的炎癥反應(yīng)，偶可引起癲癇發(fā)作、昏迷甚至死亡(神經(jīng)毒性)。(▲葉酸類(lèi)不良反應(yīng)——抑制骨髓、導(dǎo)致自發(fā)性出血、嚴(yán)重感染;甲氨蝶呤尚有肝毒性、腎毒性和神經(jīng)毒性(致癲癇、昏迷、腦膜炎等)作用)

巰嘌呤的主要毒性是骨髓抑制，因此在初始口服量設(shè)計(jì)時(shí)，要根據(jù)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)調(diào)整。(▲巰嘌呤抑制骨髓)

3.植物來(lái)源生物堿(記憶重點(diǎn)標(biāo)識(shí)處)

植物來(lái)源生物堿包括：①長(zhǎng)春堿類(lèi)，主要有長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿和長(zhǎng)春瑞濱;②尖杉生物堿類(lèi)，主要有三尖杉酯堿和高三尖杉酯堿;③喜樹(shù)堿類(lèi)，主要有喜樹(shù)堿、羥喜樹(shù)堿、拓?fù)涮婵岛鸵亮⑻婵档取?/p>

長(zhǎng)春堿類(lèi)——不同藥物仍然有各自不同的臨床作用模式，有不同的臨床應(yīng)用。三藥相比，長(zhǎng)春堿的優(yōu)點(diǎn)在于神經(jīng)毒性小，長(zhǎng)春新堿對(duì)骨髓抑制作用較小，而長(zhǎng)春瑞濱的神經(jīng)毒性和骨髓抑制作用均居中。

三尖杉酯堿——主要用于急性粒細(xì)胞白血病，也可用于急性單核細(xì)胞白血病及慢性粒細(xì)胞白血病等的治療。①大劑量靜脈注射可引起呼吸抑制，甚至死亡，用藥時(shí)應(yīng)緩慢滴注，以減少心臟毒性，并應(yīng)定期檢查心電圖、血常規(guī)及肝功能。②本品適用于血白細(xì)胞不增多，而骨髓增生明顯的急性白血病，但應(yīng)當(dāng)先從小劑量開(kāi)始。③老年患者使用本品應(yīng)采用支持療法，并隨時(shí)觀察。④和有心臟毒性的多柔比星等藥合用可增加心臟毒性。⑤心血管疾病：原有心律失常及各類(lèi)器質(zhì)性心血管疾病患者應(yīng)慎用或不用本品。⑥自血病時(shí)有大量白血病細(xì)胞破壞，采用本品時(shí)破壞會(huì)更增多，血液及尿中尿酸濃度可能增高。⑦用藥期間應(yīng)密切觀察下列各項(xiàng)：周?chē)Ｒ?guī)，每周應(yīng)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)、血小板、血紅蛋白量，如血細(xì)胞在短期內(nèi)有急驟下降現(xiàn)象者，則應(yīng)每日觀察血常規(guī);肝腎功能;心臟體征及心電圖檢查。⑧下列情況也應(yīng)慎用：骨髓功能顯著抑制或血常規(guī)呈嚴(yán)重粒細(xì)胞減少或血小板減少肝功能或腎功能損害，有痛風(fēng)或尿酸鹽腎結(jié)石病史患者。(▲三尖杉酯堿主要用于急性粒細(xì)胞性白血病，可導(dǎo)致血液和尿液中尿酸增多，痛風(fēng)者慎用)

喜樹(shù)堿類(lèi)——主要用于胃癌、腸癌、直腸癌、肝癌、頭頸部癌、膀胱癌、卵巢癌、肺癌以及急、慢性粒細(xì)胞白血病的治療。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、泌尿道刺激癥狀及脫發(fā)等。目前臨床所用的紫杉醇，過(guò)敏反應(yīng)是該藥主要的毒性反應(yīng)之一，過(guò)敏反應(yīng)癥狀最常發(fā)生于第一次接觸藥物，可在開(kāi)始后幾分鐘內(nèi)發(fā)生。因此提示在每一療程輸注此藥前應(yīng)給抗組胺藥、地塞米松20mg給藥前12、6h口服，同時(shí)給藥前30min給苯海拉明50mg口服，西咪替丁400mg或雷尼替丁50mg靜脈注射。另需提示，紫杉醇必須用聚丙烯輸液器和容器。因?yàn)樽仙即贾械馁x形劑和聚氯乙烯(目前普通的輸液器)發(fā)生相互作用影響安全性。

(▲喜樹(shù)堿類(lèi)不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、泌尿道刺激和脫發(fā);紫杉醇易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，用藥前應(yīng)先給抗過(guò)敏藥，且輸注時(shí)不可用普通通器具，要用聚丙烯材料)

4.鉑類(lèi)化合物抗腫瘤藥(記憶重點(diǎn)標(biāo)識(shí)處)

鉑類(lèi)化合物有廣泛的抗癌活性，已成為睪丸癌、卵巢癌，以及頭、頸、膀胱、食管、肺和結(jié)腸癌的基礎(chǔ)藥物。其監(jiān)護(hù)點(diǎn)主要在于如何獲得最佳療效而減少不良反應(yīng)。

(1)減少腎毒性

順鉑前6h通過(guò)腎臟排泄的藥物只有很少一部分，24h排泄可達(dá)25%，為防止腎毒性的發(fā)生，在治療前應(yīng)靜脈滴注氯化鈉注射液1000～2000ml，并應(yīng)用利尿劑，再將適當(dāng)劑量的順鉑用葡萄糖氯化鈉注射液稀釋?zhuān)?-6h內(nèi)靜脈滴注。順鉑引起的腎毒性可通過(guò)大量輸液和利尿基本予以取消。與順鉑相比，卡鉑引起腎毒性較少。當(dāng)患者因?yàn)槟I功能受損而對(duì)順鉑不耐受時(shí)卡鉑可作為有效的替代，但必須根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。(▲鉑類(lèi)具有腎毒性，可通過(guò)大量輸液和利尿取消;卡鉑腎毒性較少，順鉑腎毒性較大)

(2)減少外周神經(jīng)病變

順鉑經(jīng)大劑量或多療程治療后會(huì)引起漸進(jìn)性外周運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)病變，停藥后惡化。(▲順鉑可致停藥后惡化的外周運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)病變)

(3)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)

順鉑所引起的電解質(zhì)紊亂包括低血鉀、低血鎂、低血鈣和低血磷較為常見(jiàn)，其中繼發(fā)于腎臟電解質(zhì)丟失引起的低血鈣和低血鎂可致手足抽搐，建議常規(guī)監(jiān)測(cè)血鎂濃度。(▲順鉑可致血中鉀鎂鈣磷減少，低鎂鈣致手足抽搐)

(4)注意靜脈輸注的相關(guān)事項(xiàng)

鉑類(lèi)藥物的配置——可與鋁發(fā)生反應(yīng)并使之失活，在配置和注射鉑類(lèi)藥物時(shí)不能與鋁制品接觸。(鉑類(lèi)不容鋁)

卡鉑——靜脈注射時(shí)間至少在15min以上，每28日給藥1次。(卡鉑慢注射)

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