抗抑郁藥

抑郁癥是精神障礙，分為輕度，中度和重度三級。以持續(xù)的心境惡劣與情緒低落、興趣缺失、精力不足等為主要臨床特征。

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

抗抑郁藥根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機制的不同可分為三環(huán)類抗抑郁藥、四環(huán)類抗抑郁藥、選擇性 5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑、5-HT 及去甲腎上腺素再攝取抑制劑、去甲腎上腺素能及特異性 5-HT 能抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、選擇性去甲腎上腺素能抑制劑及其他類。

(考點)

1.三環(huán)類抗抑郁藥

該類藥主要通過抑制突觸前膜對 5-HT 及去甲腎上腺素的再攝取，促進突觸傳遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用。代表藥為阿米替林、丙米嗪、氯米帕明和多塞平。

2.四環(huán)類抗抑郁藥

四環(huán)類抗抑郁藥通過抑制突觸前膜對去甲腎上腺素的再攝取，增強中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)的功能。代表藥馬普替林。

3.選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑

本類藥物主要通過選擇性抑制 5-HT 的再攝取，增加突觸間隙 5-HT 濃度，發(fā)揮抗抑郁作用。本品與膽堿受體、組胺受體、腎上腺素受體幾乎無親和力。本類藥物除舍曲林口服吸收緩慢外，其他藥物口服吸收均較良好。除西酞普蘭、艾司西酞普蘭外，均存在首關(guān)效應(yīng)。

4.單胺氧化酶抑制劑

本類藥通過抑制 A 型單胺氧化酶，減少去甲腎上腺素、5-HT 及多巴胺的降解，增強去甲腎上腺素、5-HT 和多巴胺能神經(jīng)功能，而發(fā)揮抗抑郁作用。代表藥為嗎氯貝胺。嗎氯貝胺口服吸收完全。

5.5-HT 及去甲腎上腺素再攝取抑制劑

本類藥物主要通過抑制 5-HT 及去甲腎上腺素(NE)再攝取，增強中樞 5-HT 能及 NE 能神經(jīng)功能而發(fā)揮抗抑郁作用。代表藥文拉法辛、度洛西汀。文拉法辛口服易吸收，存在首過代謝。

本類藥物對難治性抑郁癥的療效明顯優(yōu)于 5-羥色胺再攝取抑制劑，甚至對多種不同抗抑郁藥治療失敗者有效。

(二)典型的不良反應(yīng)

1.三環(huán)類抗抑郁藥

常見抗膽堿能效應(yīng)(口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困難、視物模糊、眼內(nèi)壓升高、心動過速)、心律失常、溢乳、嗜睡、體重增加、心電圖異常、性功能障礙等。

2.四環(huán)類抗抑郁藥

常見抗膽堿能效應(yīng)(口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困難、視物模糊、眼內(nèi)壓升高);偶見肝臟轉(zhuǎn)氨酶 AST 及 ALT 升高、眩暈、嗜睡、體重改變等。

3.選擇性 5-HT 再攝取抑制劑

當(dāng)與曲坦類抗偏頭痛藥、單胺氧化酶抑制劑、苯丙胺等與本類藥聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)警惕引發(fā)5-羥色胺綜合征，應(yīng)注意在停用單胺氧化酶抑制劑后 14 日才可應(yīng)用，反之亦然

4.單胺氧化酶抑制劑

嗎氯貝胺常見多汗、口干、失眠、困倦、心悸等;少見震顫、肝臟轉(zhuǎn)氨酶 AST 及 ALT 升高、可逆性意識模糊。

(三)禁忌證

1.對選擇性 5-HT 再攝取抑制劑及其賦形劑過敏者、正在服用單胺氧化酶抑制劑者禁用選擇性5-HT 再攝取抑制劑。

2.對阿米替林過敏、嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎功能不全、青光眼、排尿困難、尿潴留以及同時服用單胺氧化酶抑制劑患者禁用阿米替林。對氯米帕明過敏者、對苯二氮革類藥和三環(huán)抗抑郁藥過敏者及同時服用單胺氧化酶抑制劑治療者、心肌梗死急性發(fā)作期者禁用氯米帕明。嚴(yán)重心臟病、近期有心肌梗死發(fā)作史、癲癇、青光眼、尿潴留、甲狀腺功能亢進、肝功能損害、譫妄、粒細胞減少、對三環(huán)類藥過敏者禁用多塞平。

3.對四環(huán)類抗抑郁藥馬普替林及其賦形劑過敏者、急性心肌梗死或心臟傳導(dǎo)阻滯、癲癇或有驚厥病史、窄角型青光眼、尿潴留、合并使用單胺氧化酶抑制劑者禁用馬普替林。

4.對嗎氯貝胺過敏者、有意識障礙者、嗜鉻細胞瘤患者、兒童及正在服用某些可影響單胺類藥物濃度的藥物(選擇性 5-HT 再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥)的患者禁用嗎氯貝胺。

5.對文拉法辛及其賦形劑過敏者及在服單胺氧化酶抑制劑患者禁用文拉法辛。對曲唑酮及其賦形劑過敏者、嚴(yán)重的心臟病或心律失常者、意識障礙者禁用曲唑酮。對米氮平及其賦形劑過敏及正在服用單胺氧化酶抑制劑患者禁用米氮平。對度洛西汀過敏與正在服用單胺氧化酶抑制劑者及未經(jīng)治療的窄角型青光眼患者禁用度洛西汀。

(四)藥物相互作用

1.三環(huán)類抗抑郁藥

(1)西咪替丁、哌醋甲酯、抗精神病藥、鈣通道阻滯劑等肝藥酶抑制劑可降低三環(huán)類抗抑郁藥的代謝，導(dǎo)致血漿藥物濃度升高，易引起或加重不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生中毒癥狀。巴比妥類等肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速本類藥的代謝，降低血漿濃度，減弱抗抑郁作用。

(2)本類藥與單胺氧化酶抑制劑合用或先后用藥，可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要為 5-羥色胺綜合征，如高血壓、高熱、肌陣攣、意識障礙等。

(3)本類藥與抗驚厥藥合用，可降低癲癇閾值，降低抗驚厥藥作用，故需調(diào)整抗驚厥藥劑量。

(4)氯米帕明、丙米嗪、多塞平等與華法林、雙香豆素、茴茚二酮等抗凝血藥合用，可降低抗凝血藥的代謝，增加出血風(fēng)險，應(yīng)密切檢測凝血酶原時間。

(5)氯米帕明與抗組胺藥或抗膽堿藥合用，可增強抗膽堿作用;與雌激素合用，可降低氯米帕明的抗抑郁作用，并增加不良反應(yīng);與腎上腺素受體激動劑合用，可引起嚴(yán)重的高血壓和高熱;與 5-HT 受體激動劑合用，可產(chǎn)生 5-HT 綜合征。

2.四環(huán)類抗抑郁藥

(1)馬普替林與抗組胺藥合用可增強抗膽堿作用;與單胺氧化酶抑制劑合用易引起 5-HT 綜合征;與甲狀腺激素合用可增加心律失常的危險;可增加癲癇發(fā)作的危險性，使抗癲癇藥療效降低。

(2)與麻醉藥、肌松藥、巴比妥類和苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜催眠藥、吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥等合用可導(dǎo)致過度嗜睡。

3.選擇性 5-HT 再攝取抑制劑

(1)與單胺氧化酶抑制劑合用可引起 5-HT 綜合征，表現(xiàn)為不安、肌陣攣、多汗、震顫、腹瀉、高熱、抽搐和精神錯亂，嚴(yán)重者可致死亡。

(2)與增強 5-HT 能神經(jīng)功能的藥物合用可引起 5-HT 綜合征。

(3)帕羅西汀能增強口服抗凝血藥(華法林)和強心苷的藥效。。

4.單胺氧化酶抑制劑

(1)與加強單胺類神經(jīng)功能藥合用，可出現(xiàn)高血壓危象或 5-HT 綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

(2 與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用，可加速代謝，降低血藥濃度，影響療效;與肝藥酶抑制劑合用，可減慢單胺氧化酶抑制劑代謝，增高血藥濃度，產(chǎn)生不良反應(yīng)。

5.其他

(1)文拉法辛、米氮平、曲唑酮與單胺氧化酶抑制劑合用可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng);與乙醇合用可增強中樞抑制作用。

(2)文拉法辛、曲唑酮與增強 5-HT 能神經(jīng)功能的藥物合用可引起 5-HT 綜合征。

(3)文拉法辛與三環(huán)類抗抑郁藥合用，兩類藥的毒性均可增加;文拉法辛與華法林合用，可使凝血酶原時間延長;米氮平可加重苯二氮卓類藥的鎮(zhèn)靜作用。

二、用藥監(jiān)護(考試重點)

(一)用藥宜個體化

應(yīng)從小劑量開始，逐增劑量

(二)切忌頻繁換藥

抗抑郁藥起效緩慢，一般 4～6 周方顯效,要有足夠的耐心，切忌頻繁換藥。

(三)換用抗抑郁藥時要謹(jǐn)慎

換用不同種類的抗抑郁藥時，應(yīng)該停留一定的時間，以利于藥物的清除，防止藥物相互作用。氟西汀需停藥 5 周才能換用單胺氧化酶抑制劑，其他 5-HT 再攝取抑制劑需 2 周。

(四)盡可能單一用藥：

三、主要藥品

氟西汀

Fluoxetine

【適應(yīng)證】用于抑郁癥、強迫癥以及神經(jīng)性貪食癥。

帕羅西汀

【適應(yīng)證】用于抑郁癥、強迫癥、驚恐障礙及社交恐怖障礙等。

舍曲林

【適應(yīng)證】(1)用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。

西酞普蘭

Citalopram

【適應(yīng)證】用于各種類型的抑郁癥。

【注意事項】(1)肝功能不全者使用本品后血漿濃度會明顯增加，因此不推薦此類患者服用度洛西汀。

(2)嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)者使用度洛西汀，其血漿濃度會增加，尤其是其代謝物。因此，不推薦終末期腎病患者使用本品。

(3)妊娠及哺乳期婦女不推薦使用。

(4)既往有癲癇發(fā)作史者、已穩(wěn)定的窄角型青光眼者慎用。

記憶技巧：焦慮抑郁選西汀，起效緩慢防驟停;

用藥監(jiān)測肝和腎，青光眼者要慎用。

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（責(zé)任編輯：hbz）

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