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2018中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)外科考點(diǎn)復(fù)習(xí)：肛門直腸疾病

痔

痔的概念與分類

痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)。好發(fā)于20歲以上的成年人。分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。

內(nèi)痔是發(fā)生于齒線上，由直腸上靜脈叢瘀血、擴(kuò)張、屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)，好發(fā)于肛門右前、右后和左側(cè)正中部位即膀胱截石位3、7、11點(diǎn)處，以便血、墜脹、腫塊脫出為主要臨床表現(xiàn)。

注：膀胱截石位：病人仰臥，雙腿放置于腿架上，將臀部移到床邊，能最大限度的暴露會(huì)陰。

外痔是發(fā)生于齒線下，由痔外靜脈叢擴(kuò)大、曲張，或痔外靜脈叢破裂，或反復(fù)發(fā)炎纖維增生所形成的疾病。以自覺墜脹、疼痛和有異物感為主要臨床表現(xiàn)。常見外痔有結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。

混合痔是直腸上、下靜脈叢瘀血、擴(kuò)張、屈曲、相互溝通吻合而形成的靜脈團(tuán)。其位于齒線上下同一點(diǎn)位，表面分別為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到二期以上時(shí)多形成混合痔。

內(nèi)痔的病因病機(jī)

痔的發(fā)生，主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節(jié)、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負(fù)重遠(yuǎn)行、便秘努責(zé)、婦女生育過多、腹腔癥瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，則氣血縱橫，筋脈交錯(cuò)，結(jié)滯不散而成。

內(nèi)痔、外痔、混合痔的診斷

內(nèi)痔分期

Ⅰ期內(nèi)痔 無明顯自覺癥狀，痔核小，便時(shí)糞便帶血，或滴血，量少，無痔核脫出，鏡檢痔核小，質(zhì)軟，色紅。

Ⅱ期內(nèi)痔 周期性、無痛性便血，呈滴血或射血狀，量較多，痔核較大，便時(shí)痔核能脫出肛外，便后能自行還納。

Ⅲ期內(nèi)痔 便血少或無便血，痔核大，呈灰白色，便時(shí)痔核經(jīng)常脫出肛外，甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時(shí)也會(huì)脫出肛門，不能自行還納，須用手托、平臥休息或熱敷后方能復(fù)位。

Ⅳ期內(nèi)痔 平時(shí)或腹壓稍大時(shí)痔核即脫出肛外，手托亦常不能復(fù)位，痔核經(jīng)常位于肛外，易感染，形成水腫、糜爛和壞死，疼痛劇烈。

外痔分類

結(jié)締組織性外痔 因肛門裂傷、內(nèi)痔反復(fù)脫出，或產(chǎn)育、便秘等致使肛門周圍結(jié)締組織增生所形成的贅皮。

靜脈曲張性外痔 下蹲排便時(shí)，腹內(nèi)壓增高，致使齒線下肛門緣周圍皮下靜脈曲張而形成的靜脈團(tuán)瘀血。

血栓性外痔 因便秘或排便時(shí)用力努掙，致使肛門靜脈叢破裂，血液漏出血管外所形成的靜脈血栓。

臨床表現(xiàn)

癥狀 便血、脫出、疼痛、腫脹、異物感、黏液外溢、瘙癢、便秘等。

體征 可見肛門緣周圍有暗紫色橢圓形腫塊突起，表面水腫。結(jié)締組織性外痔可見肛門緣有不規(guī)則贅皮突起。內(nèi)痔或混合痔一般不能見之于外，當(dāng)痔核發(fā)生脫出時(shí)，可見脫出痔塊呈暗紫色，時(shí)有活動(dòng)性出血點(diǎn)。

檢查 痔主要靠肛門直腸檢查作出診斷。首先作肛門視診，內(nèi)痔除l期外，其余三期均可在視診下見到，血栓性外痔表現(xiàn)為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫、質(zhì)硬、觸痛明顯。

痔的治療

治療原則

對(duì)靜止、無癥狀狀態(tài)的痔無需治療，只需注意調(diào)控飲食，保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)。

有癥狀的痔如并發(fā)出血、血栓、痔核脫出及嵌頓時(shí)，僅需積極對(duì)癥處理，無需力求根治。

以非手術(shù)治療為主，癥狀嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作者手術(shù)治療。

一般治療

在痔的初期或無癥狀靜止期的痔，只需注意多攝人纖維性食物，養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持大便通暢，無需特殊治療。熱水坐浴可改善局部血液循環(huán)而減輕癥狀，血栓性外痔有時(shí)經(jīng)局部坐浴、熱敷、外敷消炎止痛藥，疼痛可緩解而不需手術(shù)，嵌頓性痔初期可用手法復(fù)位使脫出的痔塊還納肛門內(nèi)，并防止其再脫出。

中醫(yī)治療

內(nèi)治

風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或呈噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢;舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱涼血祛風(fēng)。方藥：涼血地黃湯或槐花散加減。

濕熱下注證：便血鮮紅，量多，肛內(nèi)腫物脫出，可自行還納，肛門灼熱;舌紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱滲濕止血。方藥：臟連丸加減。

氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛門緊縮，墜脹疼痛，甚則肛門緣有血栓，形成水腫，觸之疼痛明顯;舌暗紅，苔白或黃，脈弦或澀。治法：清熱利濕，祛風(fēng)活血。方藥：止痛如神湯加減。

脾虛氣陷證：肛門墜脹，痔核脫出，需用手托方能復(fù)位，便血鮮紅或淡紅;面色無華，神疲乏力，少氣懶言，納呆便溏;舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。治法：補(bǔ)氣升提。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。

外治

熏洗法：適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔脫出或外痔腫脹明顯或脫肛者。常用花椒鹽水，或苦參湯、五倍子湯、祛毒湯煎水，或1:5000高錳酸鉀液、潔爾陰、日舒安藥液等熏洗熱敷，以活血消腫止痛、收斂止癢。

外敷法：適用于各期內(nèi)痔、外痔感染發(fā)炎及手術(shù)后換藥。常用消痔散、五倍子散等藥物外敷患處，以清熱消腫止痛、收斂止血。

塞藥法：適用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔。常用痔瘡錠、九華栓等塞人肛門內(nèi)，以清熱消腫、止痛止血。

枯痔法：適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。常用枯痔散、灰皂散等外敷于痔核表面，以腐蝕痔核，促使痔核干枯、壞死、脫落。

注射療法 是運(yùn)用具有腐蝕作用的藥物注入痔核及痔核周圍而產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉塞和痔核內(nèi)纖維組織增生，從而促使痔核硬化、萎縮或壞死、枯脫而達(dá)到痊愈的目的。

注射方法：

①硬化萎縮注射法：

②消痔靈注射法：是目前臨床上廣為采用的內(nèi)痔治療方法。

第一步：痔上動(dòng)脈區(qū)注射。即在母痔核上方正常黏膜下每點(diǎn)注射1:1濃度的消痔靈液2～3ml。

第二步：痔區(qū)黏膜下層注射。在痔核中部進(jìn)針到肌層有肌性抵抗感后，邊退針邊注射，再將藥液以扇形注射到黏膜下層的痔血管叢中，以痔核呈彌漫性腫脹為度，每個(gè)痔核注射藥液3～6ml。

第三步：痔區(qū)黏膜固有層注射。第二步注射完畢，緩慢退針，待感有落空感時(shí)，為針尖退至肥厚的黏膜肌板上方的標(biāo)志，注藥1～2ml，使黏膜呈水泡狀即可。

第四步：洞狀靜脈區(qū)注射。以1:1藥液在齒線稍上方內(nèi)痔區(qū)作扇形注射，一般注藥1～3 ml。

內(nèi)痔消痔靈四步注射法按上述四步注射完一個(gè)痔核后，同法注射其他痔核，一次注射總量15～30ml。注射完畢后取出肛鏡將痔核送回肛內(nèi)，填入凡士林紗條，壓以塔形紗布，膠布固定。

③壞死枯脫注射法：取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、麻醉后，用肛鏡暴露痔核或用止血鉗將痔核夾住牽出肛外，以碘伏或絡(luò)合碘消毒黏膜及痔核，抽取枯痔注射液，在齒線上O.3～0.5cm處刺入痔核黏膜下層，由低到高呈柱狀緩慢注射，使痔核腫脹變白為止。同法注射其他痔核，然后取出肛鏡將痔核送回肛內(nèi)。注射完畢后填入凡士林紗條，壓以塔形紗布，膠布固定。

枯痔釘療法 是運(yùn)用枯痔釘插入痔核的腐蝕作用，使痔核干枯、壞死、脫落的一種傳統(tǒng)中醫(yī)治療內(nèi)痔的療法。由于本法治療費(fèi)時(shí)、并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用日漸減少。

操作方法：取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、局部麻醉后，將內(nèi)痔緩緩翻出肛外，以左手食指、中指牽引，固定痔核，用碘伏或絡(luò)合碘消毒痔核表面，右手拇、食兩指捏住枯痔釘尾段，在距齒線上O.3～0.5 cm處，沿腸壁縱軸呈25°～35°方向旋轉(zhuǎn)插入黏膜下痔核中心。一般深約1cm，每個(gè)痔核一次插入4～6根，間距0.3～0.5cm。插釘后沿黏膜外1 mm處剪去多余藥釘，防止藥釘脫落后插口出血。插釘完畢后將痔核送回肛門內(nèi)，同時(shí)塞人黃連膏，敷以塔形紗布，膠布固定。

注意事項(xiàng)：術(shù)前囑患者排空大便或清潔灌腸1次，術(shù)后囑患者控制大便24小時(shí)。插釘時(shí)先插小的痔核，后插大的痔核;插釘不要重疊，深度以黏膜下為宜，不宜過深，亦不宜過淺，過深可引起括約肌壞死，繼發(fā)感染而疼痛;過淺則藥釘容易脫落，導(dǎo)致插口出血。如有出血者，可先在出血點(diǎn)處插入一根釘即可止血。一次插釘總數(shù)不能超過20根。

其他療法

冷凍療法 冷凍療法通過冷凍而使痔核壞死、脫落，達(dá)到痊愈的目的。適用于各期內(nèi)痔，混合痔的內(nèi)痔部分。

注意事項(xiàng)：冷凍開始數(shù)秒鐘內(nèi)冷凍頭便和痔核發(fā)生黏連，此時(shí)切勿突然移動(dòng)冷凍頭;術(shù)后多有便意感，有少量黏液或血性滲出液流出，個(gè)別患者有短暫性頭昏、乏力、口渴、食欲不振等癥狀，此屬正常反應(yīng)，一般無需處理;在脫落時(shí)有繼發(fā)出血的可能者可用凡士林紗條壓迫止血。

激光治療 激光具有熱、光、機(jī)械壓力和電磁場(chǎng)四種效應(yīng)，利用激光的效應(yīng)可使痔核組織發(fā)生凝結(jié)、燒灼而碳化或氣化，達(dá)到切割痔核組織和凝固血管而治愈痔的目的。適用于各期內(nèi)痔、混合痔及外痔。

注意事項(xiàng)：一次切割部位不可過多，以防止術(shù)后肛門或直腸狹窄;對(duì)較深的創(chuàng)口應(yīng)注意防止術(shù)后出血，對(duì)動(dòng)脈出血應(yīng)結(jié)扎;術(shù)后切口愈合時(shí)間較緩慢者，可用低功率激光散焦照射。

膠圈套扎療法 膠圈套扎療法是通過器械將小乳膠圈套在痔核根部，利用膠圈的彈性阻斷血液循環(huán)，使痔核缺血、壞死、脫落而達(dá)到痊愈的目的。

①血管鉗套扎法：取兩把血管鉗，先將特制的0.2～0.3cm寬的乳膠膠圈套在第一把血管鉗分叉處，然后用這把血管鉗垂直夾住痔核基底部，再用第二把血管鉗夾住膠圈一側(cè)，拉大膠圈并繞過痔核上端，套落在痔核根部，同時(shí)注入一些硬化劑。

②膠圈套扎器套扎法：先將肛門鏡插入肛門內(nèi)，用0.1%新潔爾滅液清潔套扎部位后，由助手固定肛門鏡，術(shù)者左手持套扎器對(duì)準(zhǔn)痔核，右手持組織鉗，從套扎圈內(nèi)鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內(nèi)，按壓套扎器柄，使套圈的外套向痔核的根部移動(dòng)，將膠圈推出，結(jié)扎于痔核根部，然后松開組織鉗，與套扎器一并取出，最后取出肛門鏡。

結(jié)扎術(shù) 在痔核深部用粗線貫穿結(jié)扎，使痔核缺血壞死而脫落，以達(dá)到痊愈的目的。

適應(yīng)證：適用于Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔，特別是纖維型內(nèi)痔。

注意事項(xiàng)：術(shù)前囑患者排空大便或清潔灌腸1次;術(shù)后囑患者控制大便24小時(shí);結(jié)扎時(shí)宜先結(jié)扎小的痔核，后結(jié)扎大的痔核;縫針穿過痔核基底部時(shí)不可深入肌層，否則可引起肌肉壞死而并發(fā)肛門周圍膿腫。

手術(shù)治療

痔切除術(shù) 適用于結(jié)締組織性外痔和靜脈曲張性外痔。

注意事項(xiàng)：不要切除皮膚過多，以免引起肛門狹窄;切口不宜超過齒線上0.2cm;術(shù)中應(yīng)徹底止血，防止術(shù)后繼發(fā)出血;如痔核較多需同時(shí)切除時(shí)，應(yīng)注意在每?jī)蓚€(gè)切口之間保留適當(dāng)皮橋(一般約為0.5～1cm)，以保持肛管及肛門周圍皮膚的正常舒縮性能。術(shù)后當(dāng)日限制大便，以后每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴，常規(guī)換藥。

血栓性外痔剝離術(shù) 適用于血栓性外痔，痔核較大，血栓不易吸收，炎癥局限者。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、局部麻醉后，在痔核表面行放射狀切口，切開皮膚暴露血栓，用蚊式血管鉗剝離血栓并將其取出，再用組織剪將切口邊緣修剪整齊，創(chuàng)面不縫合，讓其自行愈合。創(chuàng)面外用桃花散、紅油膏紗布覆蓋，常規(guī)包扎、固定。

外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù) 適用于混合痔。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、局部麻醉，充分顯露痔塊，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢至齒線稍上。繼用彎血管鉗夾住被剝離的外痔皮瓣和內(nèi)痔基底部，在內(nèi)痔基底正中用圓針粗絲線貫穿“8”字形結(jié)扎，剪去“V”字形內(nèi)的皮膚和靜脈叢，使在肛門部的傷口呈放射狀。同法處理其他痔核，創(chuàng)面外用桃花散、紅油膏紗布覆蓋，術(shù)畢常規(guī)包扎、固定。

外切內(nèi)注結(jié)扎術(shù) 適用于混合痔，由經(jīng)典的“外剝內(nèi)扎術(shù)”演化改進(jìn)而來。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、局部麻醉，待肛門括約肌松弛后用小彎止血鉗在齒線稍上方將內(nèi)痔痔核夾住向外牽拉，在齒線上0.2cm處注射硬化劑或枯脫劑(方法同注射術(shù))，然后將內(nèi)痔痔核送回肛門內(nèi)，再用血管鉗夾住外痔痔核，并將其提起，圍繞痔核根部，用組織剪或手術(shù)刀作一“V”字形切口，切開皮膚至肛門緣，并剝離至齒線，用組織鉗夾住痔核基底部，用絲線在鉗下結(jié)扎痔核根部，剪去多余痔核。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH) 適用于Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分Ⅳ期內(nèi)痔。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、骶管麻醉或局部麻醉后，先擴(kuò)肛4～6指，待肛門括約肌松弛后，環(huán)狀切除齒線上2cm以上的直腸黏膜2～3 cm，套人腸吻合器，使下移的肛墊上移吻合固定。

息肉痔

息肉痔的概念

息肉痔是指直腸內(nèi)黏膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。其臨床特點(diǎn)為：腫物蒂小質(zhì)嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，前者多見于兒童，后者多見于青壯年，息肉多數(shù)是腺瘤性。很多息肉積聚在一段或全段大腸稱息肉病。部分患者可以發(fā)生癌變，尤以多發(fā)性息肉惡性變較多。

息肉痔的病因病機(jī)

本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病可能與遺傳有關(guān)，或因慢性刺激、慢性炎癥、痢疾、血吸蟲病感染等所致。

注射療法、結(jié)扎法、電烙法的適應(yīng)證

注射療法

適應(yīng)證：適用于小兒無蒂息肉。

藥物：6%～8%明礬液，或5%魚肝油酸鈉。

操作：側(cè)臥位，局部消毒麻醉，在肛鏡下找到息肉，再消毒，將藥液注入息肉基底部，一般用藥0.3～0.5 ml，術(shù)后防止便秘。

注： 5%魚肝油酸鈉：可刺激血管內(nèi)膜，促使其增生，逐漸閉塞血管使之硬化

結(jié)扎法

適應(yīng)證：適用于低位帶蒂息肉。

操作：側(cè)臥位或截石位，局部消毒，局麻擴(kuò)肛后，用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在肛鏡下，用組織鉗夾住息肉輕輕拉出肛外，用圓針絲線在息肉基底貫穿結(jié)扎，然后切除息肉。

電烙法

適應(yīng)證：適用于較高位的小息肉。

操作：膝胸位或俯臥位，在肛鏡或乙狀結(jié)腸下找到息肉，直接用電灼器燒灼息肉根部，無蒂息肉可燒灼中央部。但須注意，切勿燒灼過深，以免引起腸穿孔。術(shù)后臥床休息1小時(shí)，1周后復(fù)查。如脫落不全，可電灼第二次。

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