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2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師二試中醫(yī)婦科考點(diǎn)：產(chǎn)后發(fā)熱

產(chǎn)后發(fā)熱

產(chǎn)后發(fā)熱的定義

產(chǎn)褥期內(nèi)(產(chǎn)后六周)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀者，稱(chēng)“產(chǎn)后發(fā)熱”。如產(chǎn)后1～2日內(nèi)，由于陰血驟虛，陽(yáng)氣外浮，而見(jiàn)輕微發(fā)熱，而無(wú)其他癥狀，此乃營(yíng)衛(wèi)暫時(shí)失于調(diào)和，一般可自行消退，屬正常生理現(xiàn)象。

病因病機(jī)

產(chǎn)后發(fā)熱的原因較為復(fù)雜，但致病機(jī)理與產(chǎn)后“正氣易虛，易感病邪，易生瘀滯”的特殊生理狀態(tài)密切相關(guān)。由于產(chǎn)后胞脈空虛，邪毒乘虛直犯胞宮，正邪交爭(zhēng)，正氣虧虛，易感外邪，敗血停滯，營(yíng)衛(wèi)不通，陰血虧虛，陽(yáng)氣浮散，均可致發(fā)熱。

常見(jiàn)病因有感染邪毒、外感、血瘀、血虛。

診斷

病史：妊娠晚期不節(jié)房事，或產(chǎn)程不順(難產(chǎn)、滯產(chǎn))，接生不慎，產(chǎn)創(chuàng)護(hù)理不潔;或產(chǎn)后失血過(guò)多;或產(chǎn)后不禁房事;或當(dāng)風(fēng)感寒;或冒暑受熱;或有情志不遂史。

臨床表現(xiàn)：產(chǎn)褥期內(nèi)(6周)，尤以新產(chǎn)后(7天)出現(xiàn)發(fā)熱為主，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，或突然寒戰(zhàn)高熱，或發(fā)熱惡寒，或乍寒乍熱，或低熱纏綿等癥狀。若產(chǎn)后24小時(shí)之后至10天內(nèi)出現(xiàn)體溫≥38℃，大多數(shù)情況下表示有產(chǎn)褥感染。除發(fā)熱之外，常伴有惡露異常和小腹疼痛，尤其以惡露異常為辨證要點(diǎn)。

檢查

婦科檢查：軟產(chǎn)道損傷，局部可見(jiàn)紅腫化膿。盆腔呈炎性改變，惡露穢臭。

輔助檢查：血常規(guī)檢查見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。宮腔分泌物或血培養(yǎng)可找到致病菌。B超檢查見(jiàn)盆腔有液性暗區(qū)，提示有炎癥或膿腫。彩色多普勒、CT、磁共振等檢測(cè)，能對(duì)感染形成的包塊、膿腫及靜脈血栓作出定位和定性。產(chǎn)后發(fā)熱的關(guān)鍵是早期診斷，以排除感染邪毒證，因此證最急最重，常危及生命。

辨證論治

感染邪毒證：產(chǎn)后高熱寒戰(zhàn)，熱勢(shì)不退，小腹疼痛拒按，惡露量或多或少，色紫暗如敗醬，氣臭穢;心煩口渴，尿少色黃，大便燥結(jié);舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

治法：清熱解毒，涼血化瘀。

(高熱，惡露色紫暗如敗醬，氣臭穢為邪毒證之典型表現(xiàn))

方藥：五味消毒飲合失笑散加減或解毒活血湯加減。

若持續(xù)高熱，小腹疼痛劇烈，拒按，惡露不暢，穢臭如膿，煩渴引飲，大便燥結(jié)，舌紫黯(瘀血)，苔黃而燥，脈弦數(shù)者，此乃熱毒與瘀血互結(jié)胞中。治宜清熱逐瘀，排膿通腑。方用大黃牡丹皮湯加敗醬草、紅藤、益母草。如有盆腔膿腫，則要切開(kāi)引流;胎盤(pán)殘留宮腔者，在抗炎下清宮。

-------注意此證為危急重癥，病情復(fù)雜危急，須結(jié)合西醫(yī)治療。

外感證：產(chǎn)后惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，頭痛，肢體酸痛，無(wú)汗;舌苔薄白，脈浮緊。

治法：養(yǎng)血祛風(fēng)，疏解表邪。

方藥：荊穗四物湯加防風(fēng)、蘇葉或參蘇飲。

若外感風(fēng)熱，癥見(jiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭身疼痛，咳嗽痰黃，口干咽痛，微汗或無(wú)汗，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治宜辛涼解表，疏風(fēng)清熱。方用銀翹散。

若邪入少陽(yáng)，癥見(jiàn)寒熱往來(lái)，口苦，咽干，目眩，默默不欲飲食，脈弦。治宜和解少陽(yáng)。方選小柴胡湯加味。

若產(chǎn)時(shí)正值炎熱酷暑季節(jié)，癥見(jiàn)身熱多汗，口渴心煩，體倦少氣，舌紅少津，脈虛數(shù)，為外感暑熱，氣津兩傷。治宜清暑益氣，養(yǎng)陰生津。方用王氏清暑益氣湯。

血瘀證：產(chǎn)后寒熱時(shí)作，惡露不下或下亦甚少，色紫暗有塊，小腹疼痛拒按;舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

治法：活血化瘀，和營(yíng)退熱。

方藥：生化湯加味或桃紅消瘀湯。

血虛證：產(chǎn)后低熱不退，腹痛綿綿，喜按，惡露量或多或少，色淡質(zhì)稀，自汗，頭暈心悸;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

治法：補(bǔ)血益氣，和營(yíng)退熱。

方藥：補(bǔ)中益氣湯加地骨皮。

-------------注意：四個(gè)證型中，發(fā)熱類(lèi)型不同!!

劉氏婦科證治歌訣：

產(chǎn)后發(fā)熱證多端，邪毒五味失笑散。

外感風(fēng)熱服銀翹，荊穗四物治風(fēng)寒。

邪入少陽(yáng)小柴胡，清暑益氣暑濕染。

產(chǎn)后血瘀用生化，血虛補(bǔ)中益氣丹。

注意：

產(chǎn)后之血瘀證多用生化湯，除了產(chǎn)后身痛之血瘀證用身痛逐瘀湯

感染邪毒證之變證---熱毒與瘀血互結(jié)于胞宮，用大黃牡丹湯

用方趣記：五十補(bǔ)腎精(五十知天命，要健康，補(bǔ)腎精)

五十----五味消毒飲合失笑散，補(bǔ)--補(bǔ)中益氣湯

腎--生化湯，精---荊穗四物湯

預(yù)防與調(diào)護(hù)

加強(qiáng)孕期保健，注意均衡營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，孕晚期應(yīng)禁房事。

正確處理分娩，產(chǎn)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量避免產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血，有損傷者應(yīng)及時(shí)仔細(xì)縫合。

產(chǎn)褥期避風(fēng)寒，慎起居，保持外陰清潔，嚴(yán)禁房事，以防外邪入侵。

產(chǎn)后取半臥位，有利于惡露排出。

防患于未然，凡有產(chǎn)道污染、產(chǎn)道手術(shù)、胎膜早破、產(chǎn)后出血等有感染可能者，可給予抗生素或清熱解毒之品，預(yù)防病邪入侵。

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（責(zé)任編輯：gx）

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