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重要考點(diǎn)精講匯總:2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第一章
執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試第一章第八節(jié)重要考點(diǎn)精講:生命體征的評(píng)估
生命體征的評(píng)估
生命體征:體溫、脈搏、呼吸、血壓為人體的四大生命體征。
(一)體溫
1.體溫的評(píng)估
(1)體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié):產(chǎn)熱過程,人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱,體溫是由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生,主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌。散熱過程,人體以物理方式散熱。人體的散熱方式有輻射、傳導(dǎo)(如使用冰袋、熱水袋時(shí))、對(duì)流(如開窗通風(fēng)式)、蒸發(fā)(如乙醇擦浴降溫時(shí))四種。當(dāng)外界溫度低于人體溫度時(shí),輻射是主要的散熱方式;當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí),蒸發(fā)是主要的散熱友式。體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。
(2)正常體溫:口溫為37.0℃(范圍36.3~37.2℃),肛溫為37.5℃(范圍36.5~37.7℃,比口溫高0.3~0.5℃),腋溫為36.5℃(范圍36.0~37.0℃,比口溫低0.3~0.5℃)。
(3)體溫的生理性變化:①晝夜差異。一般清晨2~6時(shí)體溫最低,下午14~20時(shí)體溫最高,波動(dòng)范圍為0.5~1℃。②年齡差異。新生兒因體溫調(diào)節(jié)功能不完善,其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng);老年人由于代謝率低,因而體溫偏低。③性別差異。女性較男性體溫稍高。在經(jīng)前期和妊娠早期,體溫可輕度升高,因?yàn)榕怕押笮纬牲S體,黃體分泌的黃體酮有升高體溫的作用。④其他,如運(yùn)動(dòng)、情緒、藥物。日常生活中運(yùn)動(dòng)、沐浴、進(jìn)食、情緒激動(dòng)、精神緊張等因素均可使體溫出現(xiàn)一時(shí)性增高。安靜、睡眠、饑餓、服用鎮(zhèn)靜藥后可使體溫下降。
2.異常體溫
(1)體溫過高:體溫過高稱為發(fā)熱。發(fā)熱程度分為(以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)):低熱37.3~38.0℃;中度熱38.1~39.0℃;高熱39.1~41.0℃;超高熱41.O℃以上。
(2)發(fā)熱過程
①體溫上升期:其特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。病人畏寒、無汗、有時(shí)伴寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升,體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰稱為驟升,見于肺炎鏈球菌肺炎;體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸上升稱為漸升,見于傷寒等。
②高熱持續(xù)期:其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。病人顏面潮紅,皮膚灼熱,呼吸脈搏加快,尿量少。
③退熱期:其特點(diǎn)為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常,體溫恢復(fù)至正常的調(diào)節(jié)水平。病人大量出汗,皮膚溫度下降。退熱方式有驟退和漸退兩種,驟退見于肺炎鏈球菌肺炎,漸退見于傷寒。體溫驟退易致病人虛脫。
(3)熱型
①稽留熱:體溫持續(xù)在39.0~40.0℃,達(dá)數(shù)日或數(shù)周,24小時(shí)波動(dòng)范圍<1.0℃。常見于急性感染病,如傷寒、肺炎鏈球菌肺炎、大葉性肺炎。< p="">
②弛張熱:體溫在39.0℃以上,但波動(dòng)蝠度大,24小時(shí)體溫差達(dá)1.0℃以上,最低體溫仍高于正常水平。常見于膿毒癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。
③間歇熱:體溫在39.0℃以上,持續(xù)數(shù)小時(shí)后又迅速降至正常,經(jīng)過一天或數(shù)天間歇體溫又升高,高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn),反復(fù)發(fā)作。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。
④不規(guī)則熱:體溫在24小時(shí)中變化不規(guī)則,持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱、結(jié)核病。
(4)體溫過高的護(hù)理措施
①物理或藥物降溫。體溫超過39℃可用冰袋冷敷頭部,體溫超過39.5℃時(shí)用溫水或乙醇擦浴;降溫措施半小時(shí)后測(cè)量體溫。
②監(jiān)測(cè)體溫,高熱時(shí)每隔4小時(shí)測(cè)量體溫1次,體溫恢復(fù)正常3天后,改為每日2次。
③臥床休息。
④保暖,病人如伴寒戰(zhàn),應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫,注意保暖。
⑤補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。
⑥保持皮膚清潔,及時(shí)更換潮濕衣服。
⑦口腔護(hù)理。
⑧健康教育和心理護(hù)理。指導(dǎo)病人及家屬正確測(cè)量體溫的方法及簡易的物理降溫方法。
(5)體溫過低:體溫在35.0℃以下稱為體溫過低。常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。病人表現(xiàn)為躁動(dòng)、嗜睡甚至昏迷,心悸、呼吸頻率減慢,血壓降低,顫抖,膚色蒼白,四肢冰冷。護(hù)理:保暖,升高室溫至24~26℃,觀察生命體征,每小時(shí)測(cè)體溫1次,做好搶救準(zhǔn)備。
3.體溫測(cè)量的方法
(1)口腔測(cè)溫法
①要點(diǎn):口表汞端置于舌下熱窩,此處溫度最高,測(cè)量3分鐘。囑病人緊閉口唇含住口表,用鼻呼吸,不用牙咬,不說話。
②注意事項(xiàng):精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者,均不宜采用口腔測(cè)溫;進(jìn)食或面頰部熱敷待30盆鐘后測(cè)量;體溫計(jì)不慎被咬破,先立即清除玻璃碎屑,然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。病情允許者可服用富纖維食物(如韭菜、芹菜)以促進(jìn)汞的排泄。
(2)腋下測(cè)溫法
①要點(diǎn):擦干病人腋下汗液,體溫計(jì)汞端置于腋窩深處,緊貼皮膚囑病人屈臂過胸夾緊體溫計(jì),測(cè)量10分鐘。
②注意事項(xiàng):運(yùn)動(dòng)或沐浴者、腋窩局部冷熱敷者待30分鐘后測(cè)溫。凡消瘦不能夾緊體溫計(jì),腋下出汗較多,腋下有炎癥,創(chuàng)傷或手術(shù)病人不宜腋下測(cè)溫。
(3)直腸測(cè)溫法
①要點(diǎn):協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位,露出臀部,滑潤肛表汞端,緩入肛門3~4cm,3公鐘后取出。
②注意事項(xiàng):腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死病人不宜直腸測(cè)溫;坐浴或灌腸者須30分鐘后測(cè)溫。
4.水銀體溫計(jì)的清潔、消毒和檢查法
(1)清潔消毒:不同類型體溫計(jì)分別消毒。
①消毒液:常用70%乙醇、1%過氧乙酸、1%消毒靈。
②方法:先消毒再清洗,消毒時(shí)間5分鐘;用冷開水沖洗后再放入另一消毒液中浸泡30分鐘,用冷開水沖凈擦干備用。消毒液每天更換。切忌在40℃以上的熱水中浸泡體溫計(jì)。
(2)檢查法:將所有體溫計(jì)汞柱甩至35.0℃以下,同時(shí)置已經(jīng)測(cè)試過的40.0℃以下水中浸泡3分鐘,相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動(dòng)下降的體溫計(jì)棄用。
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