重要考點精講匯總：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第一章

護士資格第一章第十五節(jié)考點精講：病情觀察和危重病人的搶救

病情觀察和危重病人的搶救

(一)病情觀察和危重病人的支持性護理

1.病情觀察

(1)生命體征

①體溫的變化：體溫低于35℃，多見于休克和極度衰竭病人;體溫突然升高，多見于急性感染。

②脈搏的變化：觀察脈搏的快慢、強弱和節(jié)律，如脈搏少于60次/分或多于140次/分，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短細，均說明病情有變化。

③呼吸的變化：觀察呼吸的頻率、深淺、節(jié)律和呼吸的聲音。

④血壓的變化：觀察高血壓和休克病人的血壓具有特殊意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人;如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于lOOmmHg，是重度高血壓的表示。

(2)意識狀態(tài)

①嗜睡。最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

②意識模糊。程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

⑨昏睡。病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。

④昏迷。最嚴重的意識障礙，按其程度可分為兩種。a.淺昏迷。意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。b.深昏迷。意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。也可出現(xiàn)以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)即譫妄。

(3)瞳孔：正常人瞳孔呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對等，在自然光線下直徑為2.5～5mm。正常人對光線反應靈敏，當光線照射瞳孔時，瞳孔立即縮小;移去光線或閉合眼瞼后瞳孔迅速復原。瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小。雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒;單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑>5mm，稱為瞳孔散大。雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài);一側(cè)瞳孔擴大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變(如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等)所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。瞳孔對光反射消失常見于深昏迷或危重病人。

(4)一般情況

①表情與面容。如面色蒼白、精神委靡。

②皮膚與黏膜。如皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性，有無出血、皮疹、水腫、壓瘡、黃疸和發(fā)紺等情況。

③姿勢與體位。觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直。

④飲食與營養(yǎng)。觀察食欲是否降低，進食進水量能否滿足機體需要。

⑤休息與睡眠。

⑥嘔吐物與排泄物。注意嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量和次數(shù)。若混有滯留在胃內(nèi)時間較長的血液時呈咖啡色;滯留時間短、出血量較多時呈鮮紅色。一般嘔吐物呈酸味。

(5)自理能力：觀察病人的活動能力及活動耐力，如能否自己完成進食、如廁、穿著與修飾、清潔衛(wèi)生等活動及需要幫助的程度。

(6)心理狀態(tài)：危重病人常見的心理反應有緊張、焦慮、悲傷、抑郁、恐懼、絕望等。

(7)治療后反應：包括藥物治療和特殊治療后反應的觀察。

2.危重病人的支持性護理

(1)密切觀察生命體征。

(2)保持呼吸道通暢：昏迷病人須頭偏向一側(cè);及時用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止誤吸。

(3)確保安全：對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具;牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊或用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上、下磨牙之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌。室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。

(4)加強臨床護理：①眼的保護。眼瞼不能自行閉合的病人，由于眨眼少，角膜干燥，易發(fā)生潰瘍，并發(fā)結(jié)膜炎，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布，以保護角膜。②做好口腔及皮膚護理，每日口腔護理2～3次，注意保持病人的皮膚清潔衛(wèi)生。③肢體活動。病情許可時，可為病人做肢體的伸屈、內(nèi)旋、外展等活動，每日2～3次，并做按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防靜脈血栓的形成。

(5)補充營養(yǎng)及水分。

(6)維持排泄功能。

(7)保持引流管通暢。

(8)注重心理護理。

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